妊娠期合并肝内胆汁淤积综合症的诊断与治疗

[摘要]ICP（妊娠合并肝内胆汁淤积综合症）：主要发生在孕晚期（80%在孕30周后出现），少数发生在孕中期，以皮肤瘙痒和胆酸高值为特征。对孕妇可引起维生素K吸收减少，使凝血功能异常，导致产后出血，发生糖脂代谢紊乱。瘙痒程度不一，呈持续性，白轻夜重，痒从手掌和脚掌开始，逐渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部，严重瘙痒时可引起失眠，疲劳，恶心，呕吐，食欲减退，脂肪痢。四肢皮肤可见抓痕，皮肤在瘙痒发生数日至数周出现轻度黄疸伴尿色加深，肝大，质软，有轻压痛。本文将从ICP诊断与治疗着手。

[关键词]ICP；诊断；治疗

1、对ICP的诊断，具体可按以下标准

1.1、在妊娠期出现以皮肤瘙痒为主的主要症状。

1.2、肝功能异常，主要是血清SGPT或SGOT的轻度升高，达60～100U，超过200U以上者较少。大多数ICP患者SGPT和SGOT均有轻度升高，吴味辛的134例中测定SGPT者111例，异常值81例，均值为121U；戴钟英报告的250例中均作SGPT检查，升高者216例（86.4%），均值为101.6U，其中超过200U者较少；Riszkowiski报告的43例中单纯ICP29例，其SGPT及SGOT均值各为141U及69U。根据多数学者意见，SGPT较SGOT更为敏感。

1.3、可伴有轻度黄疸，血清胆红素在18.81～85.50/μmol/L（1.1～5mg/dl）。

1.4、患者一般情况良好，无明显呕吐、食欲不振、虚弱及其他疾病症状。

1.5、一旦分娩，瘙痒迅速消退，肝功能亦迅速恢复正常，黄疸亦自行消退。

2、实验室检查

2.1、胆红素在早期文献中，ICP患者检测血清胆红素水平升高者较多。如Haemmerli（1966）报告29例ICP其血清胆红素水平均有升高。但在新近的研究中胆红素水平升高者并无如此之多，如吴味辛报告做总胆红素水平测定10l例，升高者66例，均值为37.45μmol/L（2.19mg/dl）[18.47～218.88μmol/L（1.08～12.8mg/dl）]，1min胆红素测定89例，升高者59例，均值为16.93μmol/L（0.99mg/dl）。戴钟英报告的176例ICP中，血清总胆红素升高者36例（20.5%），均值为18.90μmol/L（1.69mg/dl），最高者为85.5μmol/L（5.0mg/dl），1min胆红素升高者28例（15.9%），均值为11.80μmol/L（0.69mg/dl）。

2.2、胆汁酸胆汁酸是胆汁中胆烷酸的总称，人类的胆汁酸主要有两种：胆酸（CA）及鹅脱氧胆酸（CDCA）。在结肠中细菌可将胆酸转变成脱氧胆酸（DCA），并可将鹅脱氧胆酸转变成石胆酸，DCA及石胆酸都是次级胆酸。在肝细胞损伤或肝功能减退时，胆酸排泄不畅，因之在周围血清中积累。

2.3、ICP患者的CA及CDCA一般于妊娠30～32周后逐步升高，至妊娠40周时，各增加20倍及10倍，CA均值为9.64μmol/L，CDCA为4.74μmol/L，DCA为1.07μmol/L，CA∶CDCA=2∶1。妊娠单纯瘙痒而无肝功能损害，CA值仅轻度升高，少数患者可高于正常值的上限。

2.4、超声波检查：本病患者胆囊较正常孕妇增大约60%。

3、对ICP的治疗

3.1、药物治疗本病目前尚无特殊的治疗方法。现临床上多以对症与保肝治疗为主。

3.1.1、S-腺苷基L-蛋氨酸（S-Adenosyl-LMethionine，SAMe）：商品名思美泰，是近年来国外研究较多，效果良好的新型抗胆汁淤积药物。对急、慢性肝脏疾病，妊娠和药物引起的肝内胆汁淤积症均有疗效。其活性成分为S-腺苷-L-蛋氨酸，是一种普遍存在于所有生物体中的生理性分子结构，在人体内腺苷蛋氨酸由蛋氨酸和腺苷合成，并作为许多生物反应的底物遍布机体。所有组织之中，它作为甲基提供生理性巯基化合物前体，参与体内重要的生化反应。一般每天800mg，静脉注射，14～20天为1个疗程。多数患者的症状及肝功能均可以明显好转。该药对孕妇及胎儿的副作用尚未见报道。

3.1.2、地塞米松：妊娠期间循环的雌激素主要来自胎儿-胎盘单位，胎儿肾上腺提供的硫酸脱氧表雄酮（简称DHEAS），它是胎盘产生雌激素的前身物质。地塞米松能通过胎盘减少胎儿肾上腺DHEAS的分泌，降低了雌激素的产生，从而减轻了胆汁淤积。Hirvioja等对10例孕28～37周的ICP患者用地塞米松每天12mg口服，连用7天，后3天逐渐减量而停药。结果所有患者瘙痒症状缓解明显减轻，血雌三醇（E3）、血雌二醇（E2）及总胆酸水平均明显下降。治疗期间未发现对母、婴有毒性反应。故认为地塞米松是治疗ICP的首选药物。

3.3.3、熊去氧胆酸（简称UDCA）：是一种天然的水溶性胆汁酸，其作用机制尚不明了，可能与下列因素有关：口服可以改变胆酸池的成分，替代肝细胞膜上毒性大的内源性胆酸，抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收而改善肝功能，降低胆酸水平，改善胎儿胎盘单位的代谢环境，从而延长胎龄；其具有利胆作用，防止胆汁淤积，降低血清胆红素。熊去氧胆酸（UDCA）每天1g，分3次口服，连用20天，结果瘙痒症状减轻、血胆酸及ALT下降，但是停药后可复发。

3.3.4、考来烯胺（消胆胺）：为一种强碱性离子交换树脂，口服后不被吸收。它与胆酸结合，形成一种不被吸收的复合体，从粪便中排泄，从而阻断了胆酸的肝肠循环而降低了血清胆酸的浓度，对消痒有一定的疗效。考来烯胺（消胆胺）影响脂肪、维生素K及其他脂溶性维生素吸收，增加脂肪泻的发生率以及因凝血酶原减少而使凝血酶原时间延长。可用考来烯胺（消胆胺）4g，2～3次/d。同时补充维生素K和其他脂溶性维生素。

3.3.5、苯巴比妥：是一种酶的诱导剂，可以促使肝细胞增加胆红素与葡萄糖醛酸结合的能力，因而增加了肝脏除去胆红素的能力，使血中胆红素下降，它还可以增加胆小管胆汁酸分泌速度，并通过改变胆固醇-7α-水解酶的活性，以影响胆汁酸的生成。。

3.3.6、人血白蛋白或血浆：有利于游离的胆红素的结合，减少胆红素进入胎儿体内，亦提高绒毛腔隙的血流灌注量。

3.3.7、中药治疗：中医理论认为ICP属湿热内蕴、营卫不和、气滞血行不畅，可以给予中药茵陈汤：柴胡10g，郁金10g，丹参15g，茵陈10g，泽泻10g，当归10g；1次/d，7～10天为1个疗程。1996年哈宝书等报告应用中药结合方法治疗ICP63例，无围生儿死亡，瘙痒症明显好转，对照组40例，围生儿死亡5例。

4、结论

诊断和治疗ICP的目的是缓解因胆盐潴留于皮肤深层而刺激皮肤感觉神经末梢引起的全身瘙痒症状；恢复正常的肝功能；降低血中胆酸的浓度，从而降低因高胆酸血症所致的胎儿宫内窘迫及死胎发生率、改善产科的结局。故所选的药物应该对母、婴均无不良影响。