信息管控论文：化药学信息管控系统的适用性

作者：黄欣 谷大建 杨蕊 苏乐群 李宏建 单位：山东省千佛山医院药学部

出院小结主要记录病人的诊疗经过及出院时的主要检验指标、出院医嘱、出院用药教育等，第几次住院只设置了住院信息与出院小结两项。住院信息记录病人后续的入院原因及诊疗经过，同时关注住院期间发生的药物不良反应（ADRs）、药物相互作用及其处理措施。出院小结内容同第一次住院的出院小结。药学服务包括药学服务发生时间、形式（面对面、电话、网络等）、病人状态（住院、门诊、家庭）及服务内容。内容包括是否进行了用药依从性教育，是否进行了常见ADRs、用药方案、用药注意事项的宣教，对于咨询是否有答复，进行药学服务时是否发放教育材料。上述选项均为点击完成，操作方便且节约时间。此外，还设置了便于随时记录服务内容的输入框，如病人的咨询内容及答复情况。资料库包括三种药学服务材料，即药品说明书、肾移植病人药学服务手册和肾移植术后病人药学服务单。药品说明书纳入的是山东省千佛山医院的药品处方集；肾移植病人药学服务手册的内容是基于前期调查问卷的结果［3］，针对肾移植术后病人最想了解的内容，以问题的方式从“您了解肾移植吗”、“您了解移植后将面临哪些挑战吗”、“您了解正在使用的药物吗”、“您了解术后生活上需要注意哪些事项吗”四个方面提出了27个问题，并采用通俗易懂的语言进行回答，兼顾了科学性、专业性与实用性，。

肾移植术后病人药学服务单重点讲述病人在使用的抗排异药物与其他药物／食物间的相互作用，及日常工作中预防感染、自我监测的重要性，旨在提高病人对用药安全性和自我监测的关注。设置资料库便于药师在接受病人咨询时给予及时、准确的答复，并对病人进行必要的教育，从而提高病人用药依从性。该部分内容采用超链接的形式实现快速查询，便于药师方便、快捷地提供咨询服务。功能为了方便药师为病人提供纸质的教育材料，以及回顾性分析、利用该系统内的资源，MIS设置了查询／打印功能。查询功能为实现不同的应用目的，此项设置了多个查询路径。按病人姓名、住院号或身份证号查询，可直接定位至某一病人，并可方便地切换查看该病人的全部内容；按手术时间段查询，可将某一时间段内的手术病人全部列出，便于比较同一时间段内手术病人的情况；按是否发生ADRs／药物相互作用查询，可将发生ADRs／药物相互作用的病人全部列出，方便地统计具体反应、处理措施及潜在风险，利于药物信息的汇总分析、评价药师在药学服务中的干预是否到位；按是否应用过抗细菌药物／抗真菌药物／抗病毒药物／抗卡氏肺孢子虫药物来查询，可将用过此类药物的病人全部列出，便于统计分析感染的发生率、预防或治疗性抗感染药物的使用率等。打印功能根据药学服务内容可选择打印病人出院用药指导单、药品说明书、药学服务手册及药学服务单的全部或部分内容。在出院小结界面下输入相关内容后，便可生成一张病人出院用药指导单，在为病人进行出院指导的同时提供纸质材料，可有效地提高药学服务的效果，同时体现出药学服务的规范性、专业性，提高病人对药师的信任度，从而提高病人的用药依从性。

病人在本院行肾移植术后，临床药师即为其建立MIS相关信息库，按照MIS中的内容记录其术前、术中、术后的病情及用药相关事项，对每次测定的环孢素浓度及时记录并分析，一旦发现异常及时与医师沟通，根据病人具体情况有针对性地提供药学服务。住院病人的监护一住院病人肾移植术后第3周时静脉滴注伏立康唑。开具此医嘱后，药师即开始介入并随时将病情变化记录于MIS中。药师首先与医师沟通，告知伏立康唑能抑制环孢素的代谢，联用时环孢素需调整剂量，此外还需增加环孢素的监测频率；然后对病人进行用药教育，告知其因存在药物相互作用，伏立康唑的用量将会调整。在后续的药学查房中，药师了解到病人出现了幻听、幻视症状，于是告知病人这些症状是伏立康唑用药初期的常见ADRs，因第一天为负荷剂量，症状会比较明显，以后随着用量的减少和耐受性的产生，ADRs会逐渐减轻。在对病人进行用药教育时提供用药教育单，并针对性地告知其药物相互作用及其监测、预防等知识。服务内容均记录在MIS相应的项目中。门诊病人的监护一门诊病人严格按医嘱用药并定期复查环孢素血药浓度，既往环孢素浓度比较稳定，在本次常规检测环孢素血药浓度时发现较前升高了30％。病人提出疑问，药师问诊后得知该病人因腹泻应用盐酸小檗碱3次。遂帮助该病人分析可能原因，并再次告知其药物相互作用的知识，建议该病人停用盐酸小檗碱5d后再来复查。病人一周后来本院复查，环孢素浓度下降至既往水平。家庭随访及咨询一肾移植术后23个月的病人电话咨询近几天来左下肢关节肿痛，最近一次查得血尿酸升高至640μmol／L，血肌酐稳定在110～120μmol／L。询问后得知病人6个月前诊断为肺结核，目前应用利福喷丁、异烟肼、吡嗪酰胺抗结核治疗。考虑关节肿痛为血尿酸升高所致，经查阅资料发现，吡嗪酰胺可引起尿酸升高，与其代谢产物吡嗪酸抑制肾小管对尿酸的排泄有关，因此建议病人咨询医师是否能停用吡嗪酰胺，或是住院治疗，必要时应用促尿酸排泄的苯溴马隆。病人住院后给予碱化尿液、服用苯溴马隆、停用吡嗪酰胺，8d后尿酸降至335．4μmol／L。综上所述，在日常工作中药师借助MIS，不仅可以动态地了解病人的病情、及时发现药物相关事件，而且能针对性地为病人提供药学服务，还可以判断病人的用药依从性，从而推断病人是否遵医嘱用药、定期复查。此外，通过MIS也能量化药师的工作内容、评估药学服务效果等，这些内容将在以后的工作中慢慢探索和实践。Winsett等［4］报道，已经证实移植术后病人服药的不依从是继急性排斥反应和感染之后，导致移植物功能丧失的第3大原因，所以提高肾移植病人的用药依从性对于提高肾移植术后病人生活质量和生存率有着举足轻重的作用。作者开发的MIS可满足药师为肾移植病人提供全程化药学服务的需求，有助于提高肾移植病人的用药依从性，同时也可方便、快捷地实现病人信息管理和数据汇总分析。MIS通过设置较多的按钮和复选框来简化药师的操作，但由于病人的检验结果、血药浓度值、病程描述、出院医嘱等内容仍需手工录入，占用药师较多的时间和精力，因此正尝试将MIS嵌入医院信息系统，通过直接调用病例中的相关内容来实现资源共享，必将大大简化药师的工作量，更好地实现借助MIS来为病人提供全程化药学服务的目的，