应用Mipo技术治疗NeerⅡ型肱骨近端骨折

【摘要】 目的：探讨应用微创钢板接骨术结合肱骨近端锁定加压钢板治疗NeerⅡ型肱骨近端骨折的疗效及手术体会。方法：回顾性分析2009年1月-2011年10月应用MIPO技术以肱骨近端锁定加压钢板经三角肌入路治疗的20例NeerⅡ肱骨近端骨折。骨折按Neer分型为Ⅱ型。对骨折复位和内固定物位置进行观察各随访，记录骨折愈合时间、肩关节功能评分。结果：20例患者术后获得13～27个月（平均16.7个月）随访。术后骨折均获愈合愈合时间为8～19周，平均10.6周，无骨不连，未发生肱骨头坏死及腋神经损伤等并发症。患肢功能按Neer功能评分平均为88.7分。优14例，良3例，可3例。优良率85%。结论：应用MIPO技术以LPHP治疗肱骨近端NeerⅡ型骨折创伤小，固定可靠，可早期功能锻炼，功能恢复好，是治疗肱骨外科颈骨折的一种较好方法。

【关键词】 肱骨骨折； 近端； 锁定加压钢板； MIPO技术

肱骨近端是肩关节的重要组成结构，也是老年人常见的骨折部位，切开复位内固定可以用于治疗移位的肱骨近端骨折，但传统的钢板、螺钉系统治疗此类骨折失败率高[1-3]。特定设计的肱骨近端锁定接骨板（Locking proximal humerus plate，LPHP）可以达到稳定的固定，应用LPHP经三角肌劈腿开入路可有效避免腋神经损伤。2009年1月-2011年10月笔者应用微创经皮接骨技术（Minimally Invasive Plate Osteosynthesis，MIPO）及LPHP治疗20例移位的NeerⅡ型肱骨近端骨折，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例，男8例，女12例。年龄52～74岁，平均65.1岁。致伤原因：滑倒摔伤15例，高处坠落2例，交通伤3例。合并肺挫伤1例，本组患者均无开放骨折。骨折根据Neer分型[4]均为Ⅱ型肱骨近端骨折，均为新鲜骨折，无病理骨折。受伤至手术时间为2～12 d，平均4.5 d。

1.2 手术方法 17例患者采用插管全身麻醉，3例患者采用神经阻滞麻醉。取“海滩椅”卧位，患肢侧肩胛骨部垫高。术前麻醉下行患肩中立位轴向牵引，试行骨折手法复位，利用软组织合叶作用使骨折移位程度减少，以利于术中复位的操作。行肩峰下前外侧入路，切口长度控制在肩峰下5 cm内，顺肌纤维方向纵行劈开三角肌，可在三角肌远端缝线固定以防止术中反复操作损伤腋神经，锐性切开岗上肌腱暴露肱骨结节及骨折端。应用旋转牵引复位及克氏针置入骨折近端充当Joystick进行撬拨，注意恢复颈干角及肱骨头的后倾角，C型臂透视下确认轴线位置良好，再多枚克氏针临时固定。在骨膜与肌层间建立工作通道，注意保证贴近骨膜进行隧道的建立，从而避免腋神经的损伤，经皮LPHP置入在骨膜表面，钢板近端置入大结节下约5 mm。此时用克氏针暂时固定骨折端，经导向器于LPHP近端钻孔，测量深度后选择合适长度的锁定螺钉固定，在LPHP的远端相应皮肤做小切口，通过C型臂透视下进行远端螺钉的锁定并再次检查骨折复位情况及保证钢板螺钉置入位置良好。拔除临时固定的克氏针，缝合可能存在的肩袖损伤，止血后逐层关闭切口。本组病例中有4例进行了自体骨移植以支撑肱骨头。

1.3 术后处理及评价标准 术后常规抗感染、消肿处理，骨质疏松者给予抗骨质疏松治疗。术后第1天开始钟摆、前屈及外旋肩关节等被动活动，在无痛原则下逐渐恢复其活动范围。影像学检查证实骨折初步愈合后进行抗阻肌力强化训练。术后功能按Neer肩关节功能评分标准[5]从肩关节疼痛、功能活动度、解剖结构恢复等方面进行评分：总分>90分为优，80～89分为良，70～79分为可，

2 结果

本组所有患者术后均获得13～27个月（平均16.7个月）随访。手术切口均一期愈合。术后6个月随访，骨折均获愈合，X光片示所有螺钉接骨板位置良好，骨折复位良好，随访无骨不连、内固定物松脱，感染等并发症，无畸形愈合患者，未发生肱骨头坏死及腋神经损伤、肩峰下撞击综合症等并发症。骨折愈合时间为8～19周，平均10.6周。按Neer肩关节功能评分平均为88.7分。优14例，良3例，可3例。优良率85%。

3 讨论

肱骨近端骨折约占全身骨折的5%，以老年女性多见，随着人口老龄化，肱骨近端骨折的发生率呈上升趋势，约40%的肱骨近端骨折是移位的NeerⅡ型骨折，需要手术复位内固定治疗[1-3]。肩关节前内侧经三角肌胸大肌入路是肱骨近端骨折经典的手术入路，但该入路存在切口长，置入内植物时需广泛的软组织剥离和切断部分三角肌等缺点，由此会导致肩关节前屈及上举力量减弱影响肩关节功能的恢复[6]；采用三角肌胸大肌入路治疗外侧的大结节撕脱骨折时往往要离断前方的三角肌并广泛剥离骨折周边组织，不仅造成手术困难，也是术后骨折不愈合的主要原因。而经三角肌劈开入路如肩峰下切口过长，则会损伤腋神经导致肩关节外展功能障碍，因此腋神经的解剖位置限制了该入路的应用[7]。本组患者均采用肩关节前外侧经三角肌入路，手术切口均不超过肩峰下5 cm。近年来，随着骨折内固定材料和微创经皮接骨技术的发展，应用LPHP经三角肌入路治疗移位的NeerⅡ型肱骨近端骨折逐渐增多，其符合微创原理，骨折愈合率高，术后功能恢复快，凸显了其微创优势[8-9]。

在MIPO技术应用中，复位是手术的重点，其机械原理是利用骨干和干骺端施加轴向牵引力，利用肌肉软组织的合叶作用提供间接复位，因为牵拉使骨碎块向所要求的方向排列，紧绷的肌肉有向心压力，使骨折块复位。通过MIPO手术方法，不游离骨折块，保护骨折块血供以及骨折块间的软组织联系，利用克氏针充当Joystick进行撬拨，必要时骨钩牵拉复位。在C臂透视下确定复位完成后，快速用克氏针临时固定，置入LPHP。

LPHP是专门设计用于治疗肱骨近端骨折的解剖锁定钢板，外形和弧度与肱骨近端外侧的解剖形态匹配，无需塑形，敷贴性好，使手术操作简单。LPHP近端有多角度方向固定的锁定孔，近端锁定孔不需全部置入螺钉，根据患者骨质疏松程度，一般置入4～5枚不同角度的锁定螺钉，螺钉的角度尽量分散。于肱骨颈下方斜向上内侧置入一枚螺钉能提供内侧柱的支撑，能更好的维持骨折的复位及稳定性。对于内侧无支撑的病例，给予自体髂骨植入以提供内侧支撑。钢板近端有可缝合肩袖及软组织的小孔，手术中可利用这些小孔置入克氏针临时固定。经近端多角度锁定孔固定肱骨头，通过提供角度稳定性增加螺钉在松质骨中的把持力。钢板远端的螺钉孔通常为加压和锁定结合，注意螺钉分散分布，避免应力集中。与传统钢板相比，LPHP可提供很好的角度稳定，侧壁支撑作用及良好的应力分散效果，尤其适用于骨质疏松患者骨折的固定，由于螺钉与钢板之间的整体锁定，钢板螺钉一体化，使整个内置物的把持能力明显优于传统加压钢板，有效防止了骨折再次移位和复位丢失，稳定性明显优于传统钢板，术后可早期进行肩关节功能锻炼，为伤肩关节功能得到最大恢复提供良好条件。钢板远端设计为楔形，便于从三角肌深面插入，跨过干骺段达骨折远端，是应用MIPO技术理想的内固定材料。

在整个手术过程中，只有在良好的复位后才能置入钢板，术中一定反复透视检查颈干角及肱骨头的后倾角是否恢复。经皮放置LPHP时确保紧贴骨膜插入，对三角肌的牵拉不能过度，避免损伤腋神经；LPHP的高度不要超过大结节的中上1/3部位，应位于大结节下约5 mm，以避免术后肩峰撞击的发生；另LPHP放置的位置一定要避开肱三头肌长头的肌间沟，避免术后肱二头肌长头腱磨损，这也是保证术后很好进行功能训练的关键。

三角肌是肩关节外展最重要的动力肌肉，但只有当肩关节外展至约15°后，其才开始发挥作用，之前主要由岗上肌发挥始动作用，术中注意修复切开的岗下肌腱。顺肌纤维方向劈开而不切断三角肌，不会明显影响三角肌的功能。腋神经为三角肌的单一支配神经，起自臂丛神经后束并与旋肱后动脉伴行，出四边孔后走行于三角深面，发出肌支及皮支。Gardner等[10]通过尸体解剖研究发现，腋神经主干距肩峰的距离为53～71 mm（平均63.3 mm），直视下腋神经从肱骨拉开8～20 mm（平均13.4 mm）无张力，腋神经的滑动性为在肌肉深面插入钢板提供安全的空间，避免腋神经损伤。Cetik等[11]进一步研究证明：肩峰前后缘至腋神经的距离与个体的臂长有关，肩峰前缘到腋神经的平均距离为6.08 cm，而后缘距离为4.87 cm，确定了切开三角肌时暴露腋神经的安全区域呈四边形。腋神的走行跨过接骨板的中央，复位后接骨板中央的螺孔无需固定，也可以避免腋神经界面的损伤。Khan等[12]对14例复杂性肱骨近端骨折经三角肌劈开入路进行固定，术后检测三角肌肌力和腋神经电生理评价，13例无相关并发症，肩关节外展功能受限小，1例发生肱骨头坏死，但无神经损伤证据。本组患者切口长度全部限定肩峰下5 cm内，且劈开三角肌时都在远端用缝线固定以减少腋神经损伤的风险。术中操作轻柔，避免过度外展位牵拉三角肌。研究表明顺肌纤维方向劈开三角肌4～5 cm沿骨膜肌层间隧道插入接骨板，应用MIPO技术，肩关节周围肌肉软组织损伤小，三角肌功能无明显影响，术后肩外展功能与健侧比较无明显差异。因此，应用三角肌劈开入路是安全的。应用MIPO技术、肱骨近端锁定加压钢材，经三角劈开入路治疗NeerⅡ型肱骨近端骨折可取得优异的临床效果。良好的复位、充分透视，钢板正确的放置是手术的关键，该方法具有创伤小、固定牢靠、可早期功能锻炼、骨折愈合率高、功能恢复好等优点，是一种安全有效的微创治疗方法。

参考文献

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（收稿日期：2012-12-24） （本文编辑：李静）