CT导引经皮穿刺活检术在肺部肿块中的应用

[摘要]目的：评价ct导引下经皮肺穿刺活检在肺部肿块定性中的临床应用价值，对肺部肿块尤其是周围型肿块进行诊断和鉴别诊断。方法：回顾性分析26例经CT导向肺穿刺活检经手术或病理证实的病例。结果：26例全部穿刺成功，病理诊断明确22例，腺癌9例，鳞癌6例，转移性腺癌1例，肺结核2例，炎性假瘤3例，尘肺1例，不能诊断4例。结论：肺部肿块，尤其怀疑恶性肿瘤时，病变位于肺周围区，支气管镜检无能为力，CT导引下肺穿刺活检，方法简便易行，创伤小，诊断准确率高，并发症少，是一种方便、安全、有效的诊断手段，值得推广应用。

[关键词]穿刺活检；针吸；CT导向；计算机体层摄影；肺肿块/肺小结节

[中图分类号]R446[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）09（a）-111-02

随着肺癌和肺结核临床诊疗规范指南的推广应用，治疗前肺部肿物的确诊已成为常规，特别是化疗和放射治疗前必须要取得病理学诊断。目前常用的影像诊断方法有X线胸片、CT、MRI、PET、B超等检查方法，很大一部分病例可以得到确切的诊断，但是一部分病例仍然无法确诊。经皮肺穿刺活检仍是确诊肺部肿物的常用手段[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

26例病例中，男性18例，女性8例，最大年龄69岁，最小年龄16岁，临床拟诊肺癌11例，肺结核1例，尘肺1例，性质待定13例。

1.2 术前准备

患者禁食4~6 h，精神紧张的病人予以镇静剂，咳嗽病人可服镇咳剂，向病人及家属解释检查目的、过程及注意事项。穿刺前常规检查患者的出凝血功能，排除出血性疾病及凝血机制障碍等禁忌证。签署操作知情同意书。CT室紫外线消毒。

1.3 活检器械

常规使用18~20 G穿刺切割针1支。腰穿包1个，2％利多卡因5 ml 1支，装有10 ml 10％甲醛或者95%乙醇的小瓶1个，载玻片4张，消毒设施，厘米尺，皮肤定位标记物，5 ml和10 ml注射器。

1.4 扫描与穿刺方法

采用SIEMENS Emotion duo及GE公司的HiSpeed螺旋CT扫描，根据病变位置选择仰卧、侧卧或俯卧位，两手上举，进行扫描，扫描层厚5 mm。读片，根据肿块的位置，选择肿块距体表最近，且避开肋骨、肩胛骨，设计穿刺道，选择，训练患者呼吸，扫描靶病灶，选择穿刺层面，测定皮肤穿刺点(靠近肋骨上缘)，粘贴体表标记物，复扫穿刺层面，测量穿刺角度和进针深度，消毒，铺巾，用5 ml注射器取2％利多卡因以十字标记中心局部浸润麻醉，充分麻醉胸膜，用穿刺切割针，穿刺入胸壁，然后嘱患者屏住呼吸，针尖抵达肿物边缘（图1），扫描确认针尖位置，测量针的进退范围，将针尖插入病变内，进行多靶点、多方向取材，取出活组织迅速放于10％福尔马林或者95％乙醇液的标本瓶中，同时细胞涂片4张，送检。扫描穿刺层面区域，观察有无并发症，门诊病人观察4 h对症处理，无不适即可离开，嘱病人不可用力咳嗽及剧烈运动。

2 结果

2.1穿刺结果

26例全部穿刺成功，病灶直径2~10 cm，为了取得更多的活组织，肿块较大时，不同进针角度与深度，取材2~4次，肿块较小，或者有肺气肿尽量一针穿次成功，以减少并发症发生的机会。

2.2病理结果

病理诊断明确22例，腺癌9例，鳞癌6例，转移性腺癌1例，肺结核2例，炎性假瘤3例，尘肺1例，不能诊断4例。阳性率84.6%，无假阳性病例。

2.3并发症

3例少量气胸，未经特殊处理，自行吸收。少量咳血２例，给予对症处理。无严重并发症及死亡病例出现。

3 讨论

3.1 CT引导经皮肺穿刺活检的临床应用价值

肺部肿瘤性质的确诊直接影响到治疗方案的选择及治疗效果。1976年Haage等最先应用CT导向开展胸部穿刺活检[2]，经过多年研究和发展，CT引导经皮肺穿刺活检在肺部孤立性结节、肿块等疾病的诊断及鉴别诊断中广泛应用。本法操作简单，微创，并发症少，且诊断率很高，本组肺部肿块活检确诊率84.6%，与文献报道的（74％~94.5％）基本一致[3]。

3.2 影响正确诊断率的因素

张雪哲[3]等认为要想获得较高的正确诊断率，有以下三个相互不可分割的环节：①准确的穿刺抽吸技术；②高超的制片和染色技术。③有经验的病理细胞学专家结合临床资料，对涂片或切片进行正确的诊断。因此笔者认为CT引导下经皮肺穿刺活检术出现难以定性的原因可能有：①病灶小，穿刺定位不准确。②肿物较大，中间多有坏死液化，周边也常合并阻塞性炎症等非肿瘤成分。③操作者的熟练程度。④病理科医师水平。我们体会以下几点是提高穿刺阳性率及准确率的关键：①定位准确；②对病灶进行多点活检；③大病灶常伴中心区域坏死，此时应尽量避开坏死区；④细胞学涂片进行快速染色，立即镜检，如有必要可重复取材；⑤放射科与病理科医师的良好配合。恶性病变假阴性会明显误导临床医师的判断，延误患者的治疗时机，因此如果穿刺结果为“不能定性”或“炎症”，而临床怀疑恶性者，建议再次穿刺或采用其他手段尽早明确[4]，本文有4例经剖胸探查得以确诊和治疗。

3.3并发症

CT引导下经皮肺穿刺活检术主要的并发症是气胸、咳血、疼痛、针道种植转移等。气胸是本项检查最常见的并发症,发生率为5％~40％，本组为11.5％；次为咳血，发生率为2％～9％，本组为7.7％；发生气胸的原因可能与是否合并肺气肿、肺大泡（图2），患者配合欠佳，反复穿刺有关。因此应注意：①严重肺气肿、肺大泡患者应权衡利弊，除非穿刺针道不经过肺组织；②提高操作者熟练程度，尽量一次穿刺成功。少量气胸一般不需治疗，卧床休息3～5 d，气胸可自行吸收，不需进一步处理[5]。

总之，CT引导下经皮肺穿刺活检术是一种方便、安全、有效、准确率高的诊断方法，CT图像窗宽窗位可调，能直接显示病变，定位准确，易掌握穿刺针角度及深度，穿刺时间短、安全、患者无痛苦及并发症少等优点，能对肺部肿块提供病理诊断，从而明确肿块性质，有利于外科医师对需要手术的病人在术前制定手术方案；对失去手术机会的肺部恶性肿瘤患者，为其制定放疗、化疗方案的选择提供依据。有CT机和有一定穿刺技术的医师的各级医院均可以开展，值得临床进一步推广应用。

[参考文献]

[1]陈云涛，朱丹，徐以．弹簧芯状活检针在CT引导经皮肺穿刺活检中的应用[J]．放射学实践，2001,16（4）:246-247.

[2]周康荣．胸部颈面部CT[M].上海：上海医科大学出版社，1996.419-423.

[3]张雪哲，卢延.CT、MRI介入放射学[M].北京：科学出版社，2001.16-27.

[4]王波，温宗秋，盛展新，等.BioPincemＴＭ活检针CT引导下胸部肿块穿刺活检96例[J].肿瘤学杂志，2007,13(2):136-138．

[5]Aviram G，Schwartz DS，Meirsdorf S，et al．Transthoracic needle biopsy of lung masses：a survey of techniques[J]．Clin Radiol，2005,60：370-374．

（收稿日期：2007-06-29）

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