胃的CT解剖

【关键词】 胃 ct 检查

胃是一个腹膜内位器官，除上、下端分别与食管、十二指肠连接处较固定外，其余部位可塑性极大。在常规立位钡餐造影时通常将胃的形状分为牛角型、无力型、鱼钩型和瀑布型四种。又将全胃划分为胃底、贲门、胃体、胃窦、幽门前区、胃大小弯、胃角切迹等各部分。但在以卧位状态下扫描、成像和观察的ct横断面图像上，上述各解剖结构不但难以分辨认识，也并不符合客观实际。然而目前有关胃的ct解剖及划分研究报告并不多，仅就作者有限的实践，提出下述意见供参考。

（一）横断面ct图像上胃的形态

卧位时，胃的长轴线(自贲门至幽门)可呈弯曲走向，自左后方(椎体左前方)起，向前呈弧形折向右前方(肝左叶下)，如胃张力较高，则该轴线即直接向后或向后、下、内，弯向幽门十二指肠端。如胃张力较低者，则该轴线自左后方起，向前呈弧形向右、下(层面)方斜行至右侧腹，再转向上(层面)且略向后至幽门十二指肠端。

由此可见胃的贲门区及胃底部在ct上位置较固定，在左侧膈下横断面上可显示胃底的内、后、外侧壁，食管胃连接(贲门部)远端呈喇叭状，其口位在膈脚外与胃壁相连，此喇叭口通常与肝的静脉韧带裂位在同一层面上。胃体与胃窦部的形态变化较多，一般而言，高张力胃，在自上而下扫描的不同ct层面上，于脊柱前方被构成一连串长圆形，其位置自左前逐渐移向右前方，张力越高，胃纵轴越走向水平则该长圆形的左右径更大，所占的扫描层面较少，其壁也越完整。张力稍低的胃其胃纵轴就向右下倾斜，则该长圆形通常较小、较多，所占扫描层面也较多，其壁显示也欠完整，通常在左侧腹时，该长圆形的右缘不清晰，连续扫描至长圆形逐渐移至右侧腹时，则其左缘渐变为不够清晰。低张力胃时，由于胃纵轴先向右下方斜行至右侧腹后，再转向上，故当ct扫描至胃体的中部平面时，即于横断面扫描图像上可同时显示一大一小的双圆形或双椭圆形。在自上而下的扫描层面上，大的位于左侧方为胃体中部及下部，小的位于右侧方依次为幽门前区、幽门窦部。双圆形图像在向尾侧的扫描层面上互相靠拢，在中心双圆相交处，即是胃小弯角切迹处，继而胃腔逐渐变成不对称的哑铃状，再变成单一的长椭圆形。

当胃内充满有对比剂时，ct上对胃大小弯的显示，已不再是传统的钡餐造影片上所投影的线条影，而显示为由胃横断面所形成的诸圆形或长圆形图像的左、右两侧缘。

靠近中线者为胃小弯侧，远离躯体中线者则为胃大弯侧。长圆形图像的前缘(靠近前腹壁)为胃前壁，后缘(靠近脊柱)为胃后壁。在胃角切迹以下的扫描层面上胃小弯已消失，仅能显示左侧缘的胃体大弯侧及右侧缘的胃窦部大弯侧。

（二）胃壁的结构与厚度

胃壁由四层组织结构组成，依次为粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。胃粘膜层，解剖上形成许多高低不一的胃皱襞。ct检查时胃被对比剂充盈扩张后，胃皱襞大多被展平消失，或仅在胃体部的横断面上显示为围绕胃腔面排列的车轮状小突起。由于胃粘膜层内血管丰富，增强扫描时，粘膜层强化明显，呈现为高密度影。

胃肌层由三层平滑肌组成，自外向内依次为纵层肌、环层肌与斜纤维肌。环层肌较发达，在幽门处特别增强，使该处胃壁较厚。ct增强扫描时，粘膜下层和肌层显现为低密度影。胃的浆膜层较薄而表面光滑，增强时也呈高密度影。但胃壁三层结构的显示极为困难，除与胃的扩张度有关外还与ct扫描设备和扫描技术密切相关，常规增强后，一般只能显示为胃壁均一强化。

ct上胃壁的正常厚度随胃扩张的程度不同而差别显著。有作者对正常成人用500ml及1000ml水充盈胃腔后，分别测量胃底、胃体、胃窦部的胃壁厚度，测得饮水500ml后，其胃壁厚度为0．3l±0．06cm、0．30±0．15cm和0．38±0．05cra，平均厚度为0.35cm。饮水1000ml后可为0．16±0．07cm、0．18土0．06cm和0．23土0．06cra，平均厚度为0．27cm。因此，认为胃体部胃壁厚度>0．3cm时，胃窦部和胃食管连接区>0．5cm时均可视为异常。我们认为胃壁的异常增厚是ct检查与诊断胃壁病变的主要指标，在判断其为正常或异常时需极其慎重，必须结合检查技术是否恰当、ct片图像是否完美(无伪影干扰)、窗位的合理选择、胃壁显示是否清晰完整等加以考虑。其次，除观察胃壁厚度的绝对值外，胃壁厚度的相对增厚更具有临床实际意义。此外尚需结合增厚胃壁的形态及其周围改变等进行综合分析。

（三）胃周韧带

胃周韧带有肝胃韧带、肝十二指肠韧带、胃结肠韧带和胃脾韧带等。这些韧带除对胃起到固定作用外，还是胃的血管、淋巴与神经的出入通路。

肝胃韧带起源于肝静脉韧带，在胃食管连接处向下呈扇形沿胃小弯伸展，右缘止于肝十二指肠韧带。肝胃韧带内有胃左、右动脉及其分支，胃冠状静脉和胃小弯左、右淋巴结。如在ct上在该处显示有>8mm不增强的结构应认为是淋巴结肿大，增强者则应考虑为曲张的静脉。肝十二指肠韧带实质是构成了肝胃韧带的游离缘，其内走行着出入肝脏的重要管道，如右前方的胆总管、左前方的肝固有动脉和后方的门静脉，及其周围的淋巴与神经丛。

胃前、后壁的脏层腹膜自胃大弯向下延续至横结肠，构成了大网膜的前叶(又称为胃结肠韧带)，其左缘与胃脾韧带合并，大网膜内走行着胃网膜左、右血管及其供应胃大弯的分支与周围的淋巴通道。

胃脾韧带是连于胃底和脾门之间的双层腹膜结构，向下与大网膜左侧部连接，使病变可在胃、脾门、胰尾三者之间互相扩展，该韧带内含有胃短血管和胃网膜左血管起始段及淋巴管、淋巴结，胃静脉曲张时显示特别清楚。

（四）胃的淋巴结

在胃周韧带中，沿着血管分布着丰富的淋巴结。淋巴流与动脉血流的方向相反。正常时它们不能在平扫或增强扫描的ct图像上被显示，当胃患有肿瘤(癌)时，则应在这些韧带的附着处仔细地搜寻因癌转移而肿大的淋巴结。

sunderland将胃淋巴结分为五个区：位于食管连接区邻近的贲门淋巴结区(区1)，它还可再分成贲门胃小弯(1a)和贲门胃大弯区(1b)；在小网膜内的胃左、右动脉邻近的上胃淋巴结(区2)；在胃小弯远端的幽门下淋巴结(区3)；在大网膜内沿胃大弯分布的下胃淋巴结(区4)；以及位于脾门、胰尾和沿脾动脉分布的胰淋巴结(区5)。

上述淋巴结都进一步引流到腹腔淋巴结，人肠干，进入乳糜池。在此与后腹膜的淋巴吻合。