医院绩效核算体系初探

一、医院绩效核算体系建立原则

(一)目标导向性原则核算目的不是单纯地评出名次或优劣的程度，更重要的是引导和鼓励被核算的对象向正确的方向和目标发展。利用核算实际成果对被核算对象的行为加以控制，引导其向目标靠近，即目标导向作用。

(二)成本效益原则要求因核算而发生的费用不能超过核算的收益，否则绩效核算就失去了意义。

(三)优化原则各核算指标构成互有内在联系的若干组、若干层次，体现出很强的系统性。通过各项之间的有机联系和合理的数量关系，体现出对上述各种关系的统筹兼顾，达到核算体系的整体功能最优、客观、全面地评价系统的输出结果。

(四)科学性原则设计绩效体系要有科学的理论作指导，使这一体系能够在基本概念和逻辑结构上严谨、合理，抓住评价对象的实质，并具有针对性。

(五)通用可比性原则即不同时期以及不同对象间的比较，也即纵向比较和横向比较。纵向比较的条件是指标系统和各项指标、各种参数的内涵和外延保持稳定，用以计算各指标相对值的各个参照值不变。横向比较即不同对象之间的比较，找出共同点并按共同点设计核算体系。对于各种具体情况，采取调整权重的办法，综合评价各对象的情况再加以比较。

二、医院绩效核算体系的衡量与反馈

(一)建立绩效核算体系衡量尺度医院绩效核算体系的建立，必须首先确定绩效管理目标，再根据目标分解为相应的绩效管理指标，并相应确定绩效管理的标准，以确立衡量现代医院管理成效的尺子和方法。

其一，绩效管理目标。绩效目标通常是围绕国家对医疗机构管理的总体要求、患者对医院的基本要求、上级部门或医院管理集团及其院长的责任目标来进行设定的。

其二，绩效管理指标。其是对医院绩效管理目标的主要因素进行定量化和定性化，并形成若干子系统。指标制定在医院绩效管理中几乎是最重要和最基本的环节。

其三，绩效管理标准。其可分为基本标准、卓越标准、上年同期或历史同期最好水平标准、计划标准。一般将大多数人经过努力可达到的工作水平，设置为基本标准。卓越标准是指对被评估对象未做要求和期望，但是可以达到的绩效水平。最好水平标准是被核算对象曾经达到的标准，以保证水平不下降或至少保持历史最好水平。计划标准是年度目标，是对各指标的实现起到一个导向性的作用，充分考虑外部环境对医院的影响或要求。

(二)建立绩效监督、评价与反馈机制确立了绩效目标、指标及各项标准，还必须建立起医院、部门或科室、员工的信息沟通渠道，信息的收集、分享、交流是成功实施绩效管理的重要保证，包括调整计划、提供帮助，及时激励、上情下达和下情上达，在反馈、沟通过程中达到了绩效监督的目的。医院根据反馈的结果对数据进行合理调整后，再将绩效核算的结果即绩效工资分配至部门，部门根据对员工的个人考核结果再发放至个人。其体现这一部分工资与员工个人的业绩、部门业绩以及医院业绩相结合，从而进一步加强了薪酬分配的竞争和激励作用。

三、医院绩效核算体系建立步骤

(一)划分责任单元责任单元是医院内部按责权统一的原则划分的相对独立的，承担一定经济责任，并能反映经济责任情况的内部单位。责任单元可能由一个或多个建制单位组成。责任单元按控制范围可为两类，即成本单元和收益单元。

成本单元是指对成本或费用负责的内部责任单位，即1只考核所发生的成本费用，而不考核其收入的责任单位。主要包括行政管理部门如机关各部、处，如医疗辅助部门、后勤保障部门等，还有其他不直接获得医疗收入的科室或单位。

收益单元是指既对成本负责，又对收益负责的内部责任单位。其特点是不仅控制成本发生，而且控制取得的收益，并以收入和成本对比来考核收益。如内科、外科等各临床科室，化验、放射等医学技术科室等。

(二)理清医院财务状况及资产分配情况医院的财务状况由资产、负债、净资产三部分内容构成。从整体上应把握好流动比率、速动比率、负债比率、净资产收益率、资本保值增值率等关键性指标。接下来就有必要了解和掌握各责任单元所占用的医院资产的情况。由于各责任单元的可控范围相对狭小，除固定资产、流动资产外基本上属不可控范围，故责任单元的占用就以固定资产、流动资产来加以把握。

一是固定资产。责任单元所占用的固定资产，包括房屋建筑物、各类专用设备等，其资金收回方式为折旧或修购基金的提取，按《医院会计制度》及《医院财务制度》的规定，提取方式一般有直线折旧法、工作量提取法。提取年限可按房屋建筑物25年、一般设备及其他固定资产5年、专用设备不短于7年来执行。医院的固定资产投入价值一般比较大，而回收期一般也比较长，回收期内除使用中要发生磨损外，还可能因技术革新而承担着一定的技术磨损和其他财务、经营上的风险，故固定资产投入一定要经过可行性论证，各责任单元在争取本单元的固定资产投人时，更要作好固定资产投入的可行性论证，要预计投入后固定资产的折旧问题、可能接受的患者数量、可争取到的医疗物价收费政策、需相应投入的人力、物力、经常性维护费用以及相应的操作人员技术水平是否与固定资产本身的操作要求相一致，以防止投入大产出少或无产出、负产出的情况发生。每期固定资产要尽可能搞工作量折旧，以平衡固定资产的操作磨损和自然损耗，并同时也作好设备的更新换代，尽最大可能的保护投资，确保能够如期收回固定资产投资。

二是流动资产。医院的流动资产要作好分类管理。由于流动资产一般是指一年内可以转换成现金，可出售或耗用的资产。责任单元所占用流动资产主要是指卫生材料、低值易耗品、办公用品、印刷品、药品等各类消耗材料。所占用流动资产除此以外，若为货币资金就表现为费用的形式。只有加速非货币性资金的周转，并于医疗服务活动以及其他活动中得以补偿，流动资产才能带来效益。责任单元对于医疗过程中所产生的病人费用，应做到合理用药、合理计费，防止与病人发生费用纠纷，还应尽量配合财务部门及时催收病人欠费，防止病人欠费时间的延长而使机会成本增大；在财务部门的帮助下，责任单元的消耗材料等应制定好有效的购置需求，既要防止供耗脱节，也要防止过度积压，要多采用移动平均法了解近期各种消耗材料的使用，并采取与历史同期消耗水平对比，利用季节变化趋势来预测消耗材料的需用数量，尽量利用经济订购批量方法来降低成本。科室领用的消耗材料尽量避免一次大量领用、分期使用，以免增大科室的消耗材料储存成本，从而导致科室支出不均衡。

(三)确定绩效核算体系的基本指标明确各指标权数，确定各指标评定的管理部门。大致可划分为：财务部门负责对经济效益指标的评定；宣传部门、联系部门对社会效益指标进行评定；医疗、护理部门对医疗、护理质量指标进行评定；物资管理部门对物资设备的利用效果指标进行评定；防保部门对院内感染、感染报告指标进行评定。业务统计指标使用信息或病案管理部门提供的数据。绩效核算体系应从社会效益、经济效益两个角度来设计指标。

首先，从社会效益角度设计指标。病人满意度、病人投诉率、病人等候时间等，都是与社会效益直接相关的，各责任单元应在服务质量上多下功夫，减少投诉，相应地才能增加指标权数。该部分指标分散在精神文明、科室管理块中的感染管理、医护质量管理等考核块，由分管科室或部门按实际考核结果计分，占整个权重值一半以上，充分体现对社会效益指标的倾斜性，采取的是定量指标与定性指标相结合的办法。

其次，从经济效益角度设计指标。包括业务任务、综合效益、消耗定额三个方面。

业务任务方面，可以设计门急诊人次指标，按计划数、上年同期完成数、本期实际完成数设置，手术台次、检查人次、实际占用床日比照设置，并确定相应的扣分或加分标准为：从给分为起平分，完成上年同期数或计划数的不扣分，超过计划数按每增加一个百分点给0.1～0.3分等，本项加分最多为2分，防止为超额完成数量而使医护质量下降；低于上年同期数的每降低一个百分点扣0.1～0.3分等，本项最多扣至0分，以便能够调动落后科室的积极性。这项工作由财务部门进行计量，计分办法对科室或部门公开，以加强科室或部门对财务部门的公正性监督。

综合效益方面，可以设计门诊人次费用、劳动生产率、药品比例、床日费用、设备产值率等指标，并按计划数、上年同期完成数、本期实际完成数设置，并确定相应的扣分或加分标准。对于其中的门诊人次费用、药品比例、床日费用等反指标，以给分为起平分计算，实行超标准1％扣0.1～0.4分，扣完本项分值为止或扣分不封底，等于该计划标准或上年同期完成数不扣分，低于该计划标准或上年同期完成数的每降低1％加0.1～0.4分，最多加1.5～2分，这样既可防止增加病人费用，也可防止影响病人治疗效果；其他为正指标，扣分或加分标准参照业务任务的计分方法执行。这项工作也由财务部门进行计量，计分办法对科室或部门公开。

消耗定额主要针对成本单元设计。各成本单元的消耗定额，应做到参照上年同期、本年计划进行制定，由物资管理部门提供各成本单元的消耗数据，并相应与各消耗定额比较，加分或扣分标准参照综合效益中反指标的计分方法执行。这项工作也由财务部门进行计量，计分办法对科室或部门公开。

表内的社会效益指标分布在精神文明、医护质量两大项中，其指标权重在40分左右。业务任务指标均为定量正指标，其中医技科室为检查或治疗人次，职能科室为消耗定额；可以通过指标计划数与实际数的组合考核住院病人的情况，以提高床位周转率、缩短病人的住院天数，达到减轻病人的住院费用负担的目的；医护质量指标主要是结合卫生部管理年活动目标设计，其中绝大部分有给定标准，需要通过发放问卷调查表、查房等直接面对病患家属，现场收集第一手资料，后才能按要求计出合理的分数。药品比例的权数只有3分，可以较为充分地抑制临床、门诊滥开药物；床日费用、门诊人次费用的权数也只有4分左右，这些反指标的运用可有效地抑制病人费用的增长，发挥指标的导向性作用。

(四)归集收入收入的归集原则上应采用权责发生制，包括在院病人收入及出院病人收入，对实际所发生的医疗欠费从责任单元的相应总收入中全额扣减。并不是所有收入都纳入绩效核算体系中来。如血氧等只是保证购置成本的收回，各项检查费、手术费等只能进人医疗技术科室中，两个以上科室共享一项收入项目的应按一定比例进行合理分摊。责任单元对药品不能计算收入，甚至在医药收入超过计划比例还必须扣分惩罚。

(五)归集支出

责任单元的支出归集必须与收入相配比。配比原则是根据收入与支出的内在联系，要求将一定时期内的收入与为取得收入所发生的支出在同一期间进行确认和计量。分为人员支出、消耗材料支出、水电气、差旅、培训等费用的支出、房屋折旧、设备折旧、管理费用的分摊等内容。

(六)计算结余分配责任单元的绩效核算收入减去支出即为结余，这是责任单元的直接经济效益。结合根据医院的总体目标所制定的结余分配率，可计算出所有责任单元的结余分配总额。

(七)分配绩效工资各责任单元的结余，结合各绩效指标的得分进行综合，就产生了各责任单元的绩效工资总额。责任单元将绩效工资总额在兼顾效率、公平、贡献度等原则的情况下分配给责任单无内员工。

医院的绩效核算体系，在指标设计时充分考虑了医院的社会效益和经济效益目标的实现，充分考虑了国家、医院、个人利益的兼顾，作为绩效体系核算结果即绩效工资的合理性能使医院保持可持续、良性发展，充分激发员工的创造力。这对于完成卫生部所下达的“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的目标，无疑将起到积极的推动作用。