住院部处方书写质量分析

[摘要] 目的：总结2005-2006年本钢总医院住院部处方书写质量，规范处方的书写，加强处方的审核。方法：依照《处方管理办法》（试行），对2005-2006年住院部纸质普通处方每月进行检查，将处方中出现的问题进行分类记录和统计分析。结果：处方前记、正文、后记的错误分别占全部错误的21.6%、73.6%、4.8%；其中缺少结束符号、医生修改后未签字或注明日期、药品用法不确切以及药品品种超过5种分别占全部错误的28.9%、11.1%、8.6%和6.3%。结论：进一步贯彻和执行《处方管理办法》（试行）的规定，规范处方的书写，保障临床用药安全、准确。

[关键词] 处方；书写质量

[中图分类号]C931 [文献标识码] C [文章编号]1673-7210（2007）05（a）-047-03

处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书[1]，具有法律、技术和经济上的意义，在医疗过程中占有重要地位。据报道，在对药物不良事件的研究中发现，那些可以防止的差错事件中的49%是发生于处方书写阶段[2]。因此加强处方审核、控制处方书写质量十分重要。卫生部和国家中医药管理局于2004年9月1日正式实施《处方管理办法》（试行），对处方的书写和管理提出了具体要求。本钢总医院于2004年10月起执行《处方管理办法》（试行）的规定，2005年1月起每月按新规定检查处方，督促临床医师书写处方时改正原有的不符合新规定的习惯，促进处方书写质量的提高。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2005-2006年每月抽取住院部纸质普通处方2 000张，逐项进行检查。自2004年10月执行《处方管理办法》（试行）规定，经过3个月的磨合、适应期，通过多次对医师、药师的宣传培训，2005年1月正式按照新办法每月检查处方。

1.2 方法

依据《处方管理办法》（试行），本钢总医院制定了本医院的处方管理办法，对具体情况作出详细规定。处方检查人员由专门人员负责，按照医院统一标准考核处方，做到公正客观地审核，并及时记录检查中发现的错误。

每张处方中出现一项不符合处方管理办法规定之处称为一处错误，每张处方中出现一处错误即判定为不合格处方，对每张处方逐项进行检查，统一进行分类、记录和统计分析。

2 结果

本钢总医院在执行新的《处方管理办法》后的两年中，处方书写出现了很多问题，种类较多，涉及到处方前记、正文、后记的每一项内容，尤其是最初6个月的处方书写，规范程度较低。近几个月的处方书写质量尚可，但仍有一些顽固的问题难以彻底改正，有待进一步提高。

2005年累计不合格处方7 074张，平均不合格率29.5%；2006年累计不合格处方3 046张，平均不合格率12.7%（表1）。

统计发现有2处以上错误的处方为386张，占不合格处方数的8.16%。按照处方结构划分，处方中出现的错误在前记、正文、后记三大类中分别占21.6%、73.6%、4.8%，共计错误为10 946处（表2）。

处方前记是患者基本信息介绍，包括费别、住院号、床位号、日期、姓名、性别、科别、年龄、临床诊断，其中临床诊断是处方前记中的重要项目，很多处方错误发生在该项，如：诊断缺失；诊断用字母、代码、缩写；诊断书写不清楚等，特别是诊断与处方用药不符，是至今仍常见的错误。诊断项目的错误很可能增加医药治疗纠纷的发生，应引起重视。处方前记中的错误（表3）。

处方正文是处方最重要的内容，也是《处方管理办法》（试行）中规范最多的地方，出现错误也最多，包括药品用法不正确、药品名称不规范、医生修改后未签字及注明日期等等（表4）。

处方后记包含着处方权限、责任等内容，临床医生和药学人员往往会有疏忽，常见错误（表5）。

3 分析

3.1 处方前记中存在的问题

处方前记记载患者的基本信息，《处方管理办法》（试行）详细给出了前记所包含的项目。由于费别一项是新的要求，临床医生短期内不很习惯，往往不划出费别，或不使用下划线排除，发生错误较多。还有临床诊断一项也是新要求，要求临床诊断必须与用药相符，临床医生对此掌握得不好。一个病人在患有多种疾病，使用不同药品的时候，应该在处方上临床诊断一栏写出本次用药所针对的疾病，而不能都写入院时最主要的一个诊断。这个要求虽多次强调，但执行得不尽如人意。处方前记中还有科别用字母代码、性别不划清楚、年龄不写实足岁、诊断用字母或缩写以及这些项目缺失等问题，都会影响药师对处方的审核。

3.2 处方正文中存在的问题

处方正文是处方中最重要的部分，出现错误最多，占73.6%，其中缺少结束符号是最常见的错误，占正文错误的39.2%。《处方管理办法》（试行）第十条第十款规定：开具处方后的空白处应划一斜线，表示处方完毕，所划斜线就是结束符号。这是为了保护处方，防止在处方中任意增加药品品种。如果缺少结束符号，就给随意填写留下可利用的空间，很容易引起纠纷。在检查处方过程中反复和临床医生说明，还是有些医生不以为然。实际上缺少结束符号的处方不是完整的处方，表明处方医师对处方的法律效力缺少足够的重视。

另一个出现较多的错误是医生修改处方后未签字及注明日期。《处方管理办法》（试行）第十条第三款规定：处方如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。在过去处方修改中，医生习惯于在修改处只盖一个签章，有的医生甚至随意涂改，不做任何标记，这样就给用药安全带来隐患，存在造成医疗差错的危险。不管是因为忙乱还是考虑不周、病情变化等原因，只要涂改处方，就一定要坚持在涂改处签名并注明时间，因为患者疾病是一个不断变化的动态过程，处方中的药物治疗是根据当时的病情而定的，如有修改也应是当时的需要，修改后注明时间，可以使处方保持时效性和法律效力，有据可查。

药品用法不正确、用法缺失以及用法不规范也是出现较多的错误。完整的药品用法应包括药品每次的用量、用药频次、给药方法和途径等，写得越具体、越明确，越能保证用药的安全和治疗的有效，这一项如果不写清楚，会导致药品用量不准确、频次不对而滥用的结果。同时要求处方用语要规范，本钢总医院在处方管理中经与临床沟通，根据实际工作需要，规定了一些用法的规范书写。尽管如此，有些医生还是在处方中屡次出现错误，如在为患者做影像学检查时开具的碘海醇，用法写成“造影用”；在开具利多卡因时用法写“局麻用”，用法应写明静滴、皮下等给药途径，而不是笼统地写出药品用途。还有“外用”“换药用”等含糊不清的字语，使药学人员发放药品时无法对取药人进行用药指导，甚至会造成用药错误。

《处方管理办法》（试行）规定每张处方不得超过5种药品，但超过规定数量的处方还是很多，占不合格处方总数的6.3%。据报道，对门、急诊处方的错误分析中，一张处方超过5种药品的错误占11.4%[3]，本钢总医院住院部处方在这一方面略低，可能由于门急诊的医生往往处在紧急状态下，住院医生在时间上更利于处方的书写，但总是有医生在一张处方上开6种或更多药品，造成字体难以分辨，且多种药物联合应用，会导致药品不良反应增加，因此临床医师在治疗时应慎重考虑，治疗用药品种能少则少，以免加重患者的病情和经济负担。

药品名称不规范是很久以来就存在的问题，《处方管理办法》（试行）对此有了明确规定，必须使用药典名称、通用名或商品专利名，如果用缩写，必须是国内通用写法，不得使用汉语拼音、化学分子式和自编的缩写等。检查中发现，有许多处方使用weimin（维敏胶囊）、NaHCO3（碳酸氢钠）、CTP（斯替吡，三磷酸胞苷二钠）等不符合规定的药品名称。现在医院药品品种繁多，如果药名用自编的名称或缩写，很容易引起药品混淆，导致发放错误。

处方正文的错误还包括药品不写剂型、有含量药品不写含量、单位剂量不正确等等，其中有些是因为医生的疏忽，有些是因为临床医生对药品信息了解不够。另外药师对处方不应该擅自更改，《处方管理办法》规定，当发现处方错误时，应通知医生改正后，方可调配。但有时为了方便患者，方便工作，药师就自作主张地更改，或在处方上标明发药情况、实发数量等，均不符合法律规定，造成不必要的差错。

3.3 处方后记

处方后记的错误一部分是医生未盖章或不规范，大多数是药学人员未签字或不规范。这说明药学人员在工作态度上不够认真，缺乏责任心，药学部门也应加强管理力度。

2005年和2006年两年处方检查的结果表明，在最初执行新办法的时候，临床医师还不能完全接受，处方中的错误很普遍，随着不断地宣传、督促、检查，临床医师逐步提高了认识和书写水平，处方的合格率有所提高，但达到一定程度后，就不再有明显的进步，有一些顽固的问题难以根治，因此促进处方书写质量的提高，依然是非常重要的工作。

处方书写中出现的错误是医疗机构普遍存在的问题，如何提高书写质量也是我们应该认真思考的。本钢总医院每年对临床医护人员、药学人员进行《处方管理办法》的培训，强调需要注意的问题，临床药学工作组成员在深入临床过程中积极宣传，帮助医生明确一些不清楚的地方，指导正确书写处方，定期编发《临床药学简报》，及时将处方管理的有关内容通知到临床各科室。同时，每月的处方检查工作详细记录处方中的错误和开方医生姓名，直接将检查结果反馈给医生本人，督促其改正，对于在下次检查中仍然犯同样错误的医生，上报医院管理科对医生本人进行处罚，还制定了《处方的公示与点评制度》，每月将处方检查结果以病房为单位，在院行政办公会上公布，并在院内公示板上展出，通过这些措施促进临床医师重视处方书写质量。

药学人员在控制处方质量上至关重要，认真审核处方，严格执行管理规定，能有效防止处方错误的产生，因此加强药学人员的培训学习，增强把关意识意义重大。药师调配处方时，在尽量方便护士和患者的前提下，对处方中的错误应及时通知医生改正，并记录在处方调剂问题专用登记本上，处方合格后方可调配，妥善协调保证临床用药和处方质量之间的关系。药学部门也应对药学人员进行考核，对不合格处方未经修改就发出药品、发药后不签字盖章的情况给予处罚，增强药学人员的责任心，有效减少不合格处方的数量。

[参考文献]

[1]中华人民共和国卫生部，国家中医药管理局.《处方管理办法》（试行）[Z].2004-8-10.

[2]金有预.治疗学的药理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2003.1478.

[3]张建民.12 226张门、急诊处方中错误分析[J]．中国药物应用与监测．2006，3（5）：18-21.

（收稿日期：2007-01-31）

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