寿险公司理赔争议案件简析

摘 要：理赔争议案件在寿险公司实际处理的案件中占有一定的比例，由于寿险公司未尽明确说明义务、客户投保时不如实告知、寿险公司条款中的重大疾病保险设定标准严格、鉴定标准与国家劳动部门的不一致等等因素，极易引发理赔争议。本文选取上述几方面理赔争议的典型案例，对此类案件的处理以及寿险公司有待改进的方面提出了几点建议。

关键词：寿险公司；理赔争议；建议；典型案例

理赔争议案件，也称理赔纠纷案件，是指寿险公司与投保客户之间对案件的处理存在较大争议，易引发纠纷，对寿险公司的信誉和社会形象、以及未来的理赔工作产生一定影响的理赔案件。对于理赔争议案件，可以采取协商、申请省级保险行业协会调解、仲裁、诉讼等方式予以解决。

1 寿险公司易产生理赔争议案件的原因

（一）因明确说明义务引起的理赔争议：《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，应在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或口头形式明确说明。如果寿险公司在条款设计上没有加以明确，易发生理赔纠纷。例如卡折式业务因投保时填写的投保单上未印制客户保障声明书，一旦客户发生保险事故易产生纠纷，如被保险人驾驶车辆发生交通事故后，经调查核实，被保险人为无有效驾驶证驾驶，按条款规定为责任免除，但客户以投保时保险人未向其明确说明责任免除条款，该条款不产生效力为由，要求进行理赔。此类案件审理时公司往往处于被动地位。

（二）因客户未履行如实告知义务引起的理赔争议：主要是客户在投保时隐瞒了其投保前患病的事实，未履行如实告知义务，影响到公司决定是否同意承保或提高保险费率，公司做出拒赔处理时发生纠纷，此类案件占一定比例（附典型案例一）。

（三）因产品条款引起的理赔争议：2004年度某寿险公司有两起因产品条款引发的案件，投保人均是投保了某寿险公司卡折式业务，一起是被保险人因意外伤害导致尿道断裂、骨盆骨折，经当地法医鉴定为四级伤残，被保险人向公司申请赔付残疾保险金，该寿险公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，认为其未达到相关级别的残疾，在向其进行详细解释后，做出了拒赔处理，客户立即提讼。后经法院判决，认为在投保时保险人未将该比例表提供给投保人（因公司当时的卡折式保单上均未印制该比例表及相关注释），也未向投保人进行解释，遂判决保险公司败诉，赔付全额残疾保险金6万元（附典型案例二）。第二起案件也是被保险人因意外伤害致内外括约肌断裂，致大小便失禁，经当地法医鉴定为伤残五级，该寿险公司同样做出了拒赔处理，客户提讼。后经法院判决，认为该寿险公司《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列举的34种情况仅仅是概括性，被保险人身体伤残客观存在，判决公司赔付残疾保险金两万余元。

（四）因界定被保险人出险是否属保险责任而引发的理赔争议：一种是客户投保重大疾病保险，因所患疾病虽较严重，但尚未达到条款约定范围，保险公司拒赔易引发纠纷（附典型案例三）。另一种是客户投保了意外险，而被保险人出险是否属意外事故难以确认且本公司无法取得其非意外死亡的有利证据，此类案件往往采用协议给付方式处理。

2 处理理赔争议案件的思路和方法

（一）要尽可能的向客户做好沟通解释工作，做到晓之以理，动之以情，换位思考，在不失原则的前提下尽量缓和矛盾，对于双方均有不足时，可采用协商的方法来解决。

（二）对于反复沟通，客户仍不能理解或达成协议的案件，可以引导客户向省级保险行业协会调解委员会提交申请，该委员会备有大量精通保险和熟悉法律的调解员供选择，包括法学教授、律师、公司法务及理赔工作人员，而且调解时间短、不收费，达成调解协议后保险公司不得拒绝履行，但客户如果仍不满意，还可提讼或申请仲裁。

（三）案件如进入诉讼，保险公司在诉讼前应取得有力的证据，如客户带病投保的直接证据，或发生的事故属责任免除的直接证据，据以认定案件事实，利于法院据此判案。

（四）加强与法院、检察院的联系与沟通，主动与当地法院联系，耐心宣导有关保险方面的知识，共同探讨法律法规运用，增进了解，创造较好的司法环境，促进诉讼案件公平、公正审理。

3 对寿险公司的建议

（一）寿险公司应在意外险简易投保单上加印客户保障声明，并根据新《保险法》第十六条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，避免客户以公司未尽明确说明义务而引起争议。

（二）对于残疾适用标准，中国保险行业协会、中国法医学会已于2013年6月出台了新的《人身保险伤残评定标准》，于2014年1月1日实施。标准的制定参照了劳动部门使用的《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（简称"工标"）、《道路交通事故受伤人员伤残评定》（简称"道标"）、公安部《人体损伤程度鉴定标准》等多个国内外标准，对肢体残缺，脏器功能障碍、功能丧失等均有认定，标准设定科学、专业、合理，体现了人性化，填补了此前国内尚无普通伤害及意外伤害鉴定标准的一项空白，有效减少了此类纠纷，是行业一大进步。

（三）但对于重大疾病保险，往往因客户所患疾病未达到赔付标准而产生纠纷，如原位癌、不典型心梗、冠状动脉支架植入术、轻微脑中风、轻度帕金森病、较小面积度烧伤等等均不属重大疾病，但治疗需花费金额又较大，客户往往难以接受拒赔决定。建议保险公司在设计重疾险条款时，采中折中的办法，参照香港以及国外保险条款，增设特定疾病条款，可使此类纠纷得到有效的解决，避免相关诉讼案件的发生。

（四）根据修订的《保险法》第十六条中的内容，不可抗辩条款已涵盖健康告知等各方面，不可抗辩时限为两年，该条的实施对于长期寿险合同项下的被保险人利益的保护意义重大，一定范围内有助于降低理赔争议案件的发生，但增加了寿险公司的经营风险。如何将调查取证工作前置，把好入口关，保证新单质量，是摆在寿险公司面前的一项较为紧迫的工作。

典型案例一：

案情简介：被保险人李某，男，某采石场工人，于2009年下半年由雇主为其投保某保险公司卡折式意外险，意外伤害保险金额6万元。2010年初，李某因在工作中发生意外伤害致尿道断裂、骨盆骨折，经当地司法鉴定中心鉴定为伤残四级，被保险人向保险公司申请赔付残疾保险金，保险公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，认为其未达到相关级别的残疾，做出了拒赔处理，客户随后提讼。后经法院判决，认为其一，在投保时保险人未将该比例表提供给投保人，并进行解释，且保险公司使用的残疾比例表所列举的34未情况仅仅是概括性，被保险人身体伤残客观存在，判决保险公司败诉。

典型案例二：

案情简介：被保险人刘某，男，某机关工作人员，于2010年初投保某保险公司终身寿险产品，风险保额5万元。2010年底，张某因患肝癌病故。公司接案后，经前往医院及其所在单位进行调查，被保险人在投保前已患乙型肝炎多年，为慢性重度，长期服药治疗，但其在投保时未履行如实告知义务，调查人员将其购药处方及收据底联均取得，对该案做出了拒付处理。受益人随后向法院提讼，后经法院二审判决，保险公司调查证据充分，事实认定清晰，判决保险公司胜诉。

典型案例三：

案情简介：被保险人陈某，男，于2008年投保某保险公司重大疾病保险，风险保额6万元。2011年底，罗某因患冠心病住院行冠状动脉支架植入手术，出院后向保险公司提出重大疾病保险金申请，因所投保的重大疾病保险条款中只约定冠状动脉搭桥术属重大疾病责任，保险公司以未达条款约定的重大疾病赔付标准拒赔。被保险人随后向法院提讼，后经法院审理调解，认定虽未达到条款约定，但被保险人患病严重，手术花费金额也较高，要求保险公司予以协议赔付。

参考文献：

[1]王保捷.法医学[M].北京：人民卫生出版社，2008.

[2]法制出版社.司法鉴定（实用版法规专辑）[M].北京：中国法制出版社，2008.