病历管制系统设计与运用刍议

通过与院内系统共享基础数据保障了数据来源的准确，通过规范数据集解决标准化问题，提供更加便捷准确的数据采集方式，既为感染监控提供数据支持，同时也为院外系统提供接口数据，便于使用文件导出导入方式实现直报。　数据的预处理　预处理方式包括3类，第1类是原有系统的标准化数据，经过数据完整性和有效性（如去除NULL值、零值或无意义的值）判断可以直接利用，如HIS中的患者主索引信息，LIS的检验结果，手术麻醉系统的手术开始时间等。第2类是需要进行数据预处理方可使用的数据，如LIS中的微生物培养结果，需要进行格式与数据字典的调整；手术记录中的切口类型将XML内容以标准化字段形式存储于数据库中，以便进一步统计分析需要。第3类则是需要新增的数据项，一般按照接口规范设计，尽量采用通用字典，如传染病卡上报的患者住址要包含省、市、县、乡四级标准代码，则新增这四级地址数据并采用国标字典。如果内部已有字典与外部接口提供的字典不同，则需要新建对照关系。　技术特点　根据上报卡种类繁多，填报内容会经常变化的特点，采用电子病历模板编辑器来完成上报卡的内容设置，将填报的数据项转化为模板的数据元素进行处理。由于编辑器提供了单选、多选、录入提示、关键词、病历现有数据提取（如提取检查信息、检验信息、医嘱、生命体征、症状和体征模板的调用）等功能，提高了填报内容的快捷性和准确性；而且，通过模板的制作配合，标准部分模板采用统一更新升级方式，自定义部分由感染管理人员维护，可根据需要增加修改各种上报材料，无需技术人员介入，方便了功能扩展。监测条件是本系统运行的基础部分，贯通整个系统；系统的各个模块均根据监测条件进行患者筛选；其中监测的条件包含数值大小比较、字符匹配比较、字符包含比较、日期比较等类型，监测条件可以通过逻辑运算and、or进行组合，以适应数据来源与数据格式的多元化；监测条件还能指导系统模块采集数据的来源以及数据采集的方式等，这种设计为管理人员提供了可配置、可扩展的目标监测方法。

系统的结构设计按照感染管理的整体目标，在上述数据处理的基础上，设计系统架构，程序功能覆盖感染监测，上报、规则维护、报表统计等多个模块。　传染病及医院感染上报模块　将该功能配置在门诊及住院医师工作站上，符合医师工作习惯。通过与HIS的集成，上报卡会自动关联HIS中已有的患者基本信息、门诊／住院就诊信息，以及上报医师的科室、姓名等信息，医师只须在报告界面上作少量选择即可完成填写。将上报卡设计成3种状态：编辑中、已审核、已上报，便于不同处理阶段的查找定位。报卡完整与逻辑检查是提高传染病报告质量的方法［5］。通过对上报卡模板的规则设置可以实现在保存提交时系统的自动判断，包括必填项设置（如必须填写上报者联系电话）、级联项设置（如患者年龄若＜15岁，则家长姓名必填）、级联模板设置（如诊断为结核性胸膜炎必须填写三联转诊单，诊断为艾滋病必须填写传染病附卡），提高上报工作的效率与上报内容的质量。　审核管理模块　管理人员从上报卡列表中选择进行详情查阅，对合格上报卡进行审核通过操作；对存在问题的上报卡填写不合格原因，进行退卡处理，返回给填报医师，在医师再次提交前可以随时查询修改保存。经审核通过归档的上报卡传至中间服务器，传染病卡可以通过中国疾病预防控制中心的网络直报系统自动上报，医院感染上报卡则直接传至北京市医院感染管理质量控制和改进中心，有效缩短指定信息的上报时间，降低漏报错报的概率。对于上报卡可按照科室、日期、卡类型、卡元素内容进行综合条件查询。通过权限配置，管理人员可在审核上报时，通过电子病历浏览工作站调阅上报者的临床资料（病历、病程记录、检验检查结果、医嘱等）进一步了解患者情况。　目标监测模块　通过定义监测条件，能够完成包括针对检验结果、体征参数、医嘱内容、手术名称等目标的实时监测，检索出符合监测条件的患者，并立即进入病历浏览功能可以详细地查询该患者的住院病历，内容包括病历首页、病史、体格检查、病程记录、临床医嘱、检查检验报告等。

通过该功能可以进行医院感染前瞻性调查，将筛查出的重点关注病例导出后到临床调查。例如医嘱内容监测，由于医嘱数据包括了用药、治疗、检查、操作、手术等信息，可以通过条件的设置完成对关注目标的监测。如对使用“头孢菌素类”药物、同时伴有“动静脉插管”、并停止“中心静脉护理”的易感因素进行监控，就可以通过设置上述3个医嘱检索条件并使用“and”逻辑运算进行组合查询。　系统维护模块　上报卡模板维护：可进行上报卡文本内容、固定元素类型（如单选、多选、日期时间）及字典（如传染病类型、患者职业、易感因素、介入性操作）等的设定。逻辑规则维护：为加强上报内容的逻辑校验功能，可进行卡规则维护：设定必填项、元素值逻辑判断、卡与卡关联填写判断等。监测条件维护：支持用户自定义监测条件，存成模板，在监测分析时载入调用。对于复杂的组合条件的监测，既提高工作效率，又有利于信息积累形成知识库。　统计分析模块　统计分析是管理科研必不可少的环节。系统支持对上报时间、上报科室、上报卡种类，上报卡项目进行检索统计，还支持上报卡项目的检索条件组合以及对符合各类感染监测条件的患者例数进行统计，并将上报卡的内容详情、患者基本住院信息等查询结果导出为Excel、XML等格式的文件。

作者：李维 奚蓓蓓 单位：北京大学第三医院信息管理中心