心脏直视术后拔气管导管心血管不良反应的临床观察及处理

在体外或非体外循环下实施的心脏手术,对心肺功能都有很大影响。术后早期呼吸与循环尚不稳定,需用机械通气辅助呼吸以减少呼吸肌做功,减轻心脏负担,保证全身O2的需求,防止CO2蓄积,以便顺利度过术后早期危险期。因此,气管插管的管理尤为重要。随着现代医学和危重病学的发展,心脏直视术后患者几乎都带气管插管回ICU,拔管常规由ICU护士完成。本科2005年5月至2007年11月行心脏直视手术患者34例,通过临床监测与护理,发现拔气管导管与插气管导管一样,可引起强烈的心血管等系统的不良反应,甚至发生意外。现将观察结果及护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 从2005年5月至2007年7月,本科行心脏直视手术后带气管插管回ICU患者34例,男18例,女16例,年龄5~74岁,体重15~68 kg。心功能(NYHA)Ⅱ级15例,Ⅲ级11例,Ⅳ级8例。其中行VSD 9例,行 ASD 6例,行MVR 11例,行 CABG 2例,行TVR 2例,行PDA 2例。均在全麻中低温体外循环下行心内直视术,术后回ICU机械通气4~72 h,平均(12±2.4)h,达到同样的拔管指征及时给与拔管。

1.2 拔气管插管指征及方法 34例患者均采用同样的拔管前后干预措施和传统的方法拔气管导管,即当循环功能稳定,自主呼吸有力、平稳,血氧分压与吸入氧浓度比值250~300时,逐步撤机;在停用呼吸机改用普通吸氧半小时后,抽查血气分析结果达到拔管指征时给与拔管。拔管方法是在患者呼气期,一边进行吸痰,一边将气管导管拔出。拔管前后持续严密观察患者的心率、心律、收缩压、舒张压、平均压、血氧饱和度、呼吸频率节律、同时抽查动脉血气分析;拔出后及时给与口腔护理和雾化吸入含有激素的雾化液,以防气道粘膜应激反应而致呼吸道梗阻,同时注意观察患者的呼吸情况,听诊两肺呼吸音,持续监测血氧饱和度,加强胸部物理治疗。

1.3 统计学方法 所有数据均以(x±s)表示,组内比较采用t检验,P

2 结果

拔管前后患者的心率、血流动力学和动脉SpO2变化见表1。

表1

拔管期间患者的心率、血流动力学和动SpO2变化(x±s,1 mm Hg=0.133 kPa)

拔管前拔管即刻拔管后1 min拔管后5 min拔管后10 min

HR(次/min)72.3±10.5103.6±12.7**92.1±7.2**85.5±6.6*79.2±7.0

SBP(mm Hg)123.2±11.4148.7±5.9**143.6±14.8**137.5±15.7*127.8±14.9

DBP(mm Hg)74.8±5.995.2±5.7**85.8±11.1*78.5±10.8*77.9±10.1

SpO2(%)98.88±1.2194.58±1.33*90.89±1.97**92.65±1.53*96.85±1.77

注:与拔管前相比**P

表2

拔管期间患者不适反应的发生率(n=34)

恶心疼痛呕吐呼吸道梗阻心电图ST段的改变

例数24271385

不适反应发生率(%)7081392314

由表可以看出,心率与拔管前相比,拔管即刻和拔管后1 min分别上升29%、20%(P0.05);收缩压与拔管前相比,拔管即刻、拔管后1 min分别上升16%、13%(P0.05);舒张压与拔管前相比,拔管即刻上升21%(P

DOI:10.3760/cma.j.issn 1673 8799.2010.02.118

3 护理体会

3.1 与非心脏手术患者相比,心脏直视术患者有更严格的拔气管插管(拔管)指征和拔管禁忌证。

心脏直视术均采用气管插管内全麻,术毕带管回ICU。冯靖王永武等研究表明[1],心脏术后低心排死亡患者中大多发生于术后在2~6 h,为此,心脏术后常常使用呼吸机辅助呼吸6 h以上,病情严重者适当延长辅助呼吸时间。一般根据临床表现和血气分析结果,决定是否拔管,如患者神志清,对简单指令有反应,自主呼吸平顺有力,双肺呼吸音对称无异常,血流动力学稳定,生命体征平稳,没有难以控制的心率失常,T>36.5℃,无高热,心包或胸腔引流出血量

3.1.1 小儿心脏直视术后的拔管特点 “快车道”心脏手术在20世纪90年代备受关注,维持拔管后血流动力学稳定是手术成功的关键[2]。方才研究[3]婴儿体外循环(CBP)心脏手术后早期拔管对减少或避免留置气管所引起的损伤和并发症及减轻患儿的不适有重要意义。但本研究发现,应严格掌握早期拔管的禁忌证,如患儿术前已有明显的肺部疾患或已发生严重呼吸系统并发症;心脏畸形复杂;CBP时间过长或中发生意外情况,出现低心排综合征;术后疑有渗血或出血需观察和大量输血者;出现严重心律失常者等。

3.1.2 术后肺动脉高压者的拔管特点 本组患者中40%的患者出现术后肺动脉高压,为防止肺动脉高压危象的发生,笔者延长呼吸机辅助呼吸到48~72 h,逐步减少辅助呼吸次数,平稳过渡;同时注意吸痰要正确,尽量减少刺激,辅助呼吸超过72 h者行气管切开辅助呼吸。

3.1.3 在冠状A搭桥术后拔管的特点 早期拔管是否增加术后心脏缺血的危险性,加重心脏负担是临床关注的热点之一,国外学者研究和本研究表示[4]:在冠状A搭桥术后,早期拔管与常规拔管在术后心肌缺血的发生率和血流动力学参数上差异无显著性。

3.2 与非心脏手术全麻拔管相比,心脏手术后拔管对心血管反应的影响更大。

未控制的高血压患者在拔气管时出现心动过速及血压上升超过正常人,有人认为与儿茶酚胺的释放有关[5]。心脏术后患者因血中儿茶酚胺类水平较高,肺动脉处于高应激状态,对缺氧、吸痰和拔管的刺激敏感性高,在拔管时引起心率加快,心肌收缩力增强和外周阻力增大,肺动脉阻力增高,严重者出现肺动脉高压,因而使拔管的心血管不良反应更加强烈。同时,在拔除心脏手术患者气管导管时,一部分患者的心电图ST段也发生改变,改变程度也较非心脏手术患者严重。心脏手术患者拔管时的这些不良反应,除以上因素外,还与多种因素有关:①疼痛的刺激可引起患者焦虑、烦躁,甚至躁动使肌体氧耗量增加;②手术对组织的损伤能使外周痛觉感受敏感化,甚至超敏感化,一旦有轻微的刺激即会引起明显的疼痛反应;③焦虑、紧张情绪、麻醉过浅、吸痰肌力恢复、导管刺激和拔管操作的刺激均可导致交感神经兴奋,血浆肾上腺素及去甲肾上腺素浓度升高,从而导致心血管的不良反应;④拔管方法不同致气道反应不同。全麻术后拔管是采用边导管内负压吸引边拔出导管的传统拔管法[6],其目的是尽量吸尽气管及口腔内残留的分泌物,保证拔管后呼吸通畅。事实上,心脏术后患者因肺动脉处于高应激状态,对缺氧和吸痰的刺激敏感性高,因而用此法拔管时更易造成分泌物堵塞或和舌后坠引起呼吸道梗阻,发生SpO2下降和低氧血症等不良现象。

3.3 预防措施和处理方法

3.3.1 做好心理辅导,解除焦虑、紧张情绪 通过心理疏导,降低患者术后止痛药的需求及使用,必要时适当使用抗焦虑药,以减轻疼痛的发生。

3.3.2 正确使用镇痛药,控制疼痛,稳定血流动力学 术后疼痛不仅给患者造成痛苦,还可影响其康复。临床证明,心外科所有患者均不可避免运动和咳嗽痛,且疼痛的强度更强,时间更持久。拔管时有81%患者有疼痛,其中9.5%有严重疼痛。因此镇痛是预防拔管不良反应的重要问题之一。于文刚等研究证明[2],PCA不仅可以明显减轻疼痛,而且可稳定血流动力学,维持心功能,不失为一种可常规应用的好方法。我们经过实践证明,手术结束前30 min开始,直至术后48 h,静脉使用自控镇痛泵治疗,能有效控制伤害性刺激的浸入,阻断生理疼痛转为病理性疼痛,抑制交感―肾上腺髓质系统的过度兴奋,防止血压升高心率失常心肌缺血的发生,对维持全麻术后气管拔管期间血流动力学的稳定具有重要意义。另外,小剂量的芬太必可有效地减弱拔管的心血管反应,使用安全方便,镇痛效果确切。

3.3.3 高血压患者拔管时对心血管方面的不良反应日益引起人们的重视。余树春等研究发现[7],酚妥拉明和利多卡因联合应用可发挥各自的作用特点,有效预防高血压患者拔管引起的不良反应。对肺高压者,可选用选择性作用肺A且对心肌抑制的药。也有人在拔管前经鼻滴入0.02%Ni有效预防拔管时的不良反应。

3.3.4 改进拔管的方法 全麻术后通常采用的传统拔管法易造成分泌物堵塞或和舌后坠引起呼吸道梗阻。因此,叶青山等采用持续气道正压通气法为非心脏手术患者拔管[8],因为持续气道正压通气拔管后肺脏仍处于正压扩张状态,通过肺的赫氏反应,患者拔管后的第一个动作是呼气动作,利于舌的活动,且由于拔管过程中的正压气体沿气管壁与气管导管之间的间隙快速冲入口腔,将残留于上述间隙及口腔内的残留分泌物一并吹离气管及咽部,拔管后给麻醉者提供充分的时间进行残留分泌物吸引,患者也有充分的余地调整舌的活动,不易发生呼吸道的堵塞。临床结果也表明,此法能降低拔管后发生气道不畅,SpO2下降和吸O2的发生率。心脏术后患者因血中儿茶酚胺类水平较高,肺动脉处于高应激状态,对缺氧和吸痰的刺激敏感性高。因此,笔者认为此方法对心脏术后患者也可试行,但有待于进一步临床验证。

参考文献

[1] 冯靖,王永武,蔡建志,孙益峰.小剂量米力农对重症辨膜病患影响.铁道医疗,2001,29(1):14.

[2] 于文刚,孙晓燕,尹燕伟.青岛大学医学院学报,2001,37(2):143 144.

[3] 方才,杨氨.心脏手术后选择性早期拔管临床经验.中华麻醉学杂志,1997,17:174.

[4] 汪祖巾,阴泽民,张文颉,等.快通道心脏麻醉与术后早期拔管及术中知晓.山西医药杂志,2003.32(3):197 198.

[5] 穆玉英,杨小东.自控镇痛对全麻术后拔管期心血管反应的影响.陕西医学杂志,2003,32(8):680.

[6] 段世明,郑斯集.理学.上海科学技术文献出版社,1998:56.

[7] 余树春,吴取,朱彪,徐国海.联合应用和洛卡因和酚妥拉明对血压病人气管导管拔出时心血管反应的影响.中国临床医学,2002,9(2):156.

[8] 叶青山,张冬梅,徐继善.两种气管拔出法的对比.宁夏医学院学报,2000,22(4):271 273.