关节镜治疗老年膝关节病疗效分析

【摘 要】目的：探讨分析关节镜治疗老年膝关节病的临床效果。方法 对385例膝关节疾病患者行膝关节镜下冲洗清理术治疗，观察临床效果。结果 术后随访6～12个月，优良率为87.5%。结论 关节镜下冲洗清理联合玻璃酸钠腔内注射，可以有效改善关节功能、缓解疼痛，是老年膝关节骨性关节炎的一种有效的治疗方法。

【关键词】膝关节镜；骨性关节炎；冲洗清理术

我院是中国人民驻西安地区的一所中心医院，1996年被总后卫生部评为三级甲等医院。是陕西省、西安市第一批通过的医保定点医院，是一所集医疗、教学、科研为一体的综合性现代化大型医院。长期以来医院坚持“为兵为民，以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，先后两次被总部评为“为部队服务先进单位”。多次评为“文明单位”。

膝关节骨性关节炎是最常见的关节病变，又名肥大性骨关节炎、退行性关节炎、变性性关节炎、增生性骨关节炎或骨关节病。也是膝关节炎症中最常见的病因。膝关节骨性关节炎在老年人群中最为常见，男女均可发病。由于人群预期寿命的延长，在20世纪内膝关节骨性关节炎的发病率明显增高，尤其是在肥胖的老年人群。膝关节骨性关节炎是一种以关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生后为特征的慢性关节炎疾病[1]。其患病率随着年龄而增加，女性比男性多发。先将我院自2009年7月―2012年5月住院期间应用膝关节镜冲洗清理术治疗膝骨性关节炎385例（398膝），取得了较为满意的效果。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 资料 本组385例（398膝），男153例，女232例；年龄55～78岁，平均66.5岁。左侧148例，右侧185例，双侧52例。临床症状为膝关节反复疼痛、肿胀、畸形、行走困难、晨僵、关节活动受限等。X线片显示胫骨关节唇样增生，间隙变窄，髌骨退变，髌骨上下极骨赘成，关节间隙变窄，膝内、外翻畸形，关节内可见游离体等。

1.2 Ahlbank（1968）按膝X线片的表现将膝关节骨性关节炎依其严重程度分为5级：①关节间隙狭窄（50%关节软骨磨损）；②关节线消失；③轻度骨磨损；④中度骨磨损（磨损0.5～1cm）；⑤严重骨磨损及关节半脱位[1]。

1.3诊断 在临床上符合下列情况者，可诊断膝关节骨关节炎；符合1、2、3、4或1、2、3、5者，临床表现可诊断为膝关节骨关节炎：（1）近一个月内经常反复膝关节疼痛。（2）活动时有骨擦音。（3）膝关节晨僵≤30min。（4）中老年者（≥40岁）。（5）膝关节骨端肥大伴有骨质增生。

根据上述分类方法，以上病例均符合：膝骨性关节炎中度。

1.4手术方法 所有病例均采用腰麻，大腿根部上气囊压力止血带，压力为60 Kpa ，取膝髌韧带前内外侧入路，关节镜下依次探查髌上囊、髌骨、股骨外侧髁室、外侧股胫关节、髁间窝、内侧股胫关节，股骨内侧髁室顺序进行。镜下可见漂浮的软骨碎屑，增生的肥厚滑膜，絮状漂浮的绒毛组织，破裂及退变的半月板，关节软骨退变磨损，骨质外露，骨赘增生等。根据病情进行增生肥厚滑膜部分切除，修复切除磨损及撕裂的半月板组织，修整粗糙不平的关节面，摘除游离体，清除骨赘，大量生理盐水冲洗关节腔，抽尽关节腔内液体，注射玻璃酸钠25mg，曲安奈德注射液25mg，甲钴胺注射液500ug。术后弹力绷带加压包扎（5～7天）。

1.5 术后处置 术后弹力绷带加压包扎，局部冰袋冷敷48h，指导患者行股四头肌等长、等张功能锻炼，踝关节屈伸锻炼，直腿抬高锻炼。一周后行膝关节CPM训练，术后两周拆线。术后1周开始关节腔内注射玻璃酸钠25mg，连续注射4周，每周一次。术后3周正常下床行走。恢复期避免外伤，减少负重。定期复查，每月一次。嘱患者逐步加强股四头肌功能锻炼，以膝关节屈伸活动为主，3个月或6个月后强化激励训练（因人而异）。

2 结果

术后本组所有病例均得以随访6～12个月，平均随访9个月。根据shahariarre评分标准[2]：优：疼痛完全消失，肿胀消退，关节功能正常。良：疼痛、肿胀明显减轻，无压痛，关节功能基本正常。差：疼痛、肿胀及关节功能无改善或更差。本组病例中，优良率为87.5%。

3 讨论

骨性关节炎是临床常见病和多发病，严重影响患者的运动功能和生活质量。病因是由于创伤、膝关节运动紊乱、过多磨损使关节软骨变性、退化甚至剥脱，发生炎症，造成关节面粗糙不平，软骨下骨，由于人体的修复代偿反应，进而造成关节囊增厚、骨质增生、关节变形，这些改变反过来又加重软骨的破坏，从而形成恶性循环，最终导致关节僵硬，丧失功能。骨性关节炎的主要病理改变为软骨退行性病变和消失，以及关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘，并由此引起关节疼痛、僵直、畸形和功能障碍。这些病理过程是不可逆的。该病变早期治疗方法包括休息、物理、口服药物等保守治疗，目的是缓解疼痛症状，延缓病程发展，病变晚期症状加重，各种保守治疗效果不佳或无效，需行人工关节置换术，目的是解除痛苦，恢复关节功能。对于经物理或药物治疗无效且病变程度尚不需要人工关节置换的病例，为了缓解疼痛、挽救关节功能，可采用关节镜下冲洗清理术。由于关节冲洗清理术的作用是清除关节内机械性刺激物，所以关节镜下进行关节清理术则具有手术损伤少，术后恢复快的优点。关节镜下冲洗清理术是通过关节镜清理关节内软骨碎屑、切除增生肥厚的滑膜、修整退变及软骨缺损、游离体摘除、修整处理并发的半月板和交叉韧带病变等[3]。治疗体会：进行关节镜下冲洗，清除炎症关节液以及关节面碎屑、细小游离体、组织胺、5-羟色胺及前列腺素等炎性致痛因子和一些分解酶，调节关节腔内渗透压，补充电解质。给关节腔注射玻璃酸钠，可改善关节液流变学状态，形成黏性保护膜，起到作用，减少摩擦，提高滑液中透明质酸钠的浓度，消除炎症，保护关节软骨，促进膜下关节的愈合与再生[4]。

玻璃酸钠治疗骨性关节炎的作用机理[5]：玻璃酸钠具有分子屏障作用，由于有高度亲水性，在水溶液中球形膨胀，体积增大形成分子网，对溶液中其他大分子物质的扩散起阻碍作用，同时限制小分子物质的扩散速度。玻璃酸钠还具有高度的黏弹性、可塑性、渗透性以及良好的生物相容性，其关节腔内注射是利用它的流变学特性，作黏弹性物质的补充，具有关节、保护关节软骨、抑制炎症、缓解疼痛等生理功能。通过关节腔内填充玻璃酸钠，减少关节面的摩擦，保护软骨，促进软骨再生。玻璃酸钠的功能[6]：玻璃酸钠为关节滑液的主要成分，是关节软骨基质的成分之一；关节腔内注射可减少组织间的摩擦，能明显改善滑液组织的炎症反应，促进腔内炎性渗出物的吸收，促进关节软骨的愈合及再生，缓解疼痛，增加关节的活动度，达到恢复关节功能的目的。具有、保护软骨细胞及稳定胶原纤维。玻璃酸钠所造成的影响是关节内玻璃酸钠再运动缓慢时起作用，再运动加快时起震荡吸收作用。膝骨性关节炎患者关节炎内玻璃酸钠的分子量和浓度均降低，故而关节失去和缓冲作用，在运到时软骨易受到摩擦和冲击伤害，造成软骨损伤，提供外源性玻璃酸钠可起到软骨保护作用。

关节镜清理冲洗术，目的在于解决导致患者膝关节疼痛，功能障碍的具体因素如游离体、滑膜增生、软骨碎屑及半月板撕裂碎片等，并不能解决关节畸形、软骨面缺损和半月板退变，关节力线等问题，严格掌握手术指证尤为重要。综上所述，关节镜下清理冲洗术，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，能有效缓解疼痛、改变关节功能、延缓疾病病程，是治疗中度老年膝骨性关节炎有效方法之一。

参考文献：

[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学。2007，（8）：1337―1339.

[2] Shahariarre H. Degenerative arthritis of the knee O`connor RL. Text-book arthroscopic surgery[M].

[3] 林志雄，金楠生，卢伟杰.关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎[J].中华骨科杂志，1998，18（4）：199―201.

[4] 徐樊，麻林，.综合治疗中老年膝关节骨性关节炎56例临床观察.西北国防医学杂志，2011，32（4）：300.

[5] 王世中，刘海军，马爱萍.膝关节退行性疾病关节镜清理术后综合疗法的疗效评价，2009，47，33（11）：35―36.

[6] 王延福，李松森，蔺新梅.透明玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎的体会.西北国防医学杂志，2008， 29（2）：141.