我国健康保险发展问题及解决途径探析

一、健康保险概念

健康保险在我国是近些年新提出的概念。过去习惯的被称为医疗保险,只是近些年随着国家医药卫生体制的改革和社会保险事业的发展,以及人民生活水平的提高和普遍对身体健康的重视,健康保险的概念才逐步形成。

在美国,目前有上千家保险公司提供商业健康保险。即使在社会医疗保障制度比较健全的欧洲,也有几百家健康保险公司,而且拥有商业健康保险的人数接近总体人口的10%。

所谓健康保险是指通过保险方式对保险人因遭受疾病或者意外伤害事故所发生的医疗费用支出或收入损失提出经济补偿的保险保障制度,主要包括政府举办的社会健康保险和保险公司销售的商业健康保险。

二、健康保险现状

(1)健康保险潜在需求和有效需求的差距较大

2006年底,中国消费协会在哈尔滨、南京、郑州、武汉、西安、兰州6个城市进行了“消费者和保险”调查,有效样本为3008个,被调查者的平均年龄为36岁,当年的人均收入为19796元。统计结果显示,有51%调查者的认为国家统筹医疗保障之外,还应该再办一些商业保险。在保险消费和需求上,健康保险排在第一位。具体数据见表1

(2) 覆盖人群逐步扩大,业务规模迅速增长

据统计,2007年1月,商业健康保险承保数量为456.93亿元,2008年1月达到了762.83亿元,当年保费收入达7337.56亿元,比上年增长48.26%;自2008年8月奥运会以来,健康保险保费收入持续增长,在奥运会前的6、7月份,保费收入分别达561.68亿元和588.20亿元,大大高于上年412.41亿元的月均保费收入水平。

(3) 服务领域日益拓宽,社会影响明显扩大

商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业,社会影响明显扩大。特别是在2008年上半年奥运会开始前,保险业快速行动,采取加快理赔、加快产品开发、加快销售创新等特殊体育保险服务,在奥运会的特殊时期,树起了保险业良好的社会形象,有力支援了国家体育事业,赢得了社会与国际的普遍赞誉。

(4)经营主体不断增加,产品供给日益丰富

目前,已有64家寿险公司和26家财产险公司经营健康保险,提供的险种已经超过800种。除了传统的费用补偿型和住院津贴型产品,保险公司也开始涉足收入损失保险和长期护理保险等新领域。

(5)核保技术不断创新,理赔质量显著提高

目前理赔制度创新日益变化,在美国和日本保险市场上,保险公估人经营的理赔业务占全体保险人理赔业务的80%,在我国香港地区,这一比重更高达90%以上。我国保险中介理赔也在快速发展中,到2008年年底,我国已批准开展业务的保险公估公司达到310家。

三、健康保险存在问题

(1)社会健康保险与商业健康保险发展失衡

从保障功能来看,政府提供的社会健康保险和商业健康保险同属于健康保险体系,都是依据保险的经营原理,对于因疾病风险导致的损失提供经济补偿。社会健康保险是由国家做保障,着眼与社会整体,这就体现了其在整个健康保险体系中的基础性地位。

社会健康保险的“基础性”地位使其在实施过程中对商业健康保险具有很强的“挤出效应”。如图1所示D0为健康保险需求曲线,代表全体居民在一定健康保险费率下对健康保险的需求量。S1为健康保险总体供给曲线,包括基本健康保险和商业健康保险;健康保险的供给与需求通过市场调节达到均衡。S2为社会健康保险提供曲线,是一条垂直于横轴的直线,曲线完全没有价格弹性,其原因在于政府部门在提供社会健康保险直接取决于社会健康保险的水平和劳动力的量。因此,在短期内社会健康保险的供给量是确定的,并且不随着保费的调整而调整,对于健康保险市场来说是一个由政府金决定的外生变量。社会健康保险的提供

直接导致商业健康保险的均衡量缩小为Q1Q0,挤出效应为Q0。

(2)医疗保障制度不完善

第一,医疗保障体系的建设过分强调政府主导,市场作用被严重忽视;第二,政府对医疗保障和公共卫生的财政投入所需资金的相关信息严重缺失,无法对医疗保障体系构建中的成本和效率作出科学评估和预测。

(3)保险公司难以对医疗费用进行有效监控

保险公司与医疗机构的合作关系难以建立,加上医疗制度的不完善,透明度不高,保险公司难以对医疗费用进行监控。近年来,我国医疗费用支出大幅度飙升,据国家劳动和社会保障部、卫生部的统计,1980年的卫生医疗费用为143.2亿元,到2007年就上升到10488亿元,28年增长了369倍;2002~2005年门诊和住院费用年平均增长率分别为8%、9.8%;2007年门诊病人人均医疗费用128.7元,住院病人人均住院费用4874.8元。在人均年收入还不超过13600元的情况下,我国甚至出现了超过500万元的天价医疗费。

(4)保险市场失灵

保险市场,特别是健康保险市场,普遍存在严重的市场失灵现象,如保险的提供者和购买者之间信息高度不对称;供给主体有限,无法充分竞争;医疗保险存在正外部性,是准公共物品等。所有这一切都要求政府用“看得见的手”出面组织实施相关社会保险项目,解决上述市场失灵问题。

(5)缺乏专业技术人才和经营管理人才

经营健康保险所面临的风险是很大的,它的经营和管理活动要求其从业人员在风险管理、医疗服务管理、条款设计、费率厘定、准备金提取、业务监督管理等方面具有特殊的专业水准,这就要有一批从事风险分析、风险选择和风险鉴别的专业人员,但目前保险公司在这方面的专业人员任很缺乏。

四、促进健康保险快速发展政策性建议

(1)社会健康保险与商业健康保险协调发展

如何建立对医疗风险的控制体系,是发展健康保险必须认真考虑的问题。商业健康保险的发展离不开卫生医疗系统的支持,并且,商业健康保险作为重要的筹资手段和市场化的制度安排,也能够成为卫生医疗体系改革的重要推动和促进力量。从这个角度出发,商业健康保险的发展和卫生医疗系统的发展有着共同的目标,应当携起手来,开展一些试点,进行一些合作,探索建立商业健康保险与医疗服务系统的合作模式,完善医疗风险控制体系,从而实现商业健康保险发展和卫生医疗改革的双赢。

(2)医疗保障的发展必须遵循福利刚性和财政支出的可持续性原则

所谓“福利刚性”是指国民对自己的福利待遇普遍具有只能允许其上升不能允许其下降的心理预期。福利的这种“刚性”特征,使得具有社会福利性质的医疗保障制度缺乏弹性,一般情况下规模只能扩大不能缩小,项目只能增加不能减少,水平只能升高不能降低。时至今日,全民健康保险早已入不敷出,主管部门不得不两次上调保险费率。

(3)设计合理的健康保险产品,完善健康保险产品体系

产品是市场竞争中最重要的工具。根据健康保险的市场需求情况,制定正确的产品开发战略是经营成功的基础。目前社会医疗保险的覆盖范围很窄,据统计2001年的覆盖人数不足8000万人,绝大部分居民没有得到医疗保障。各保险公司可以大力推出针对低收入且无保障人群的基本医疗保险、重大疾病保险和住院医疗生活津贴补助保险等险种;对于享有基本医疗保障的职工人群,提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体,提供价格与保障程度比例适中,保障期限长、保障范围有针对性的险种;对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。

(4)建立专业化的信息管理系统,加快健康保险专业人才培养

鉴于健康保险信息管理要求高,数据统计分析功能十分重要。中国保监会《指导意见》明确要求,健康保险信息化建设要实行专业化,从而体现公司健康保险的管理水平和服务优势,促进主打险种业务的快速发展。采取多种途径培养健康险专业人才,特别是要重点培养高级管理人员和精算、核保、核赔、健康管理等专业人才,并充分发挥其作用。

(5)完善专业管理监督制度,建设新型保险法制体系

专门的核保核赔体系是经营健康保险风险控制的必然要求,核保是业务经营管理的核心所在。中国保监会《指导意见》明确要求,在专业经营管理中必须建立专门的核保核赔体系,应集中人力、物力和财力,尽快组织制定一系列相应的管理制度。

五、总结

在我国,随着社会保障制度改革的逐步深入,健康保险的重要作用逐渐为人们所认识。由于目前实行的城镇职工基本医疗保障十分有限,必须有商业健康保险作为补充才较为完善,这就要求商业健康保险与社会健康保险全面衔接、协调发展,促成我国健康保险体系不断完善。从这个意义上讲,中国健康保险发展的“健康之路”还很长。