美国的医疗保险

回家收到一封信，是医疗保险公司寄来的。上面列举了上个季度的保险公司为我支付的医疗费用，其中一项花了1600多美元，虽然不用我出钱，但还是吓我一跳。仔细看了看时间，才想起是补牙的费用。既不是根管治疗，也不是做牙套镶牙，就是一点轻微的龋齿，补了一下以免扩大，竟然就花了那么多。真是不看不知道，一看吓一跳。

美国医疗费用昂贵是出了名的，光是做个阑尾炎小手术加上住院两三天的费用就会超过1万美元。生个孩子从孕期各种检查到最后接生，就算顺产也要超过1万美元。如果是剖腹产，费用更高。如此高昂的费用，就算对中产阶级来说也是相当沉重的。所以普通人的医疗费用基本上依靠医疗保险，否则遇到疾病就会难以承担。

医疗保险一般有三个来源：多数美国人的医疗保险都是由雇主提供的，大多数公司政府机构都会为正式员工提供医疗保险作为员工福利。虽然雇主没有义务提供医疗保险，但是不提供保险的雇主很难吸引到优秀的员工。如果你属于自由职业人士，或者服务于没有医疗保险的小公司，那么就只能自掏腰包买保险。由于个人购买保险费用比较昂贵，而公司集体购买保险则能获得不小的折扣，所以很多自由职业者会联合起来成立一个公司，以这个公司的名义去购买团体医疗保险，从而获得折扣。第三个来源就是政府提供。美国不像加拿大等福利国家那样提供全民医保，但是政府为老年人、残疾人以及低收入人士提供一些最低限度的医疗保险。这种保险的保额以及申请条件各地差异很大。

有了医疗保险并不等于万事大吉，个人一般也还需要负担一部分费用。最常见的是co－pay(相当于国内的挂号费)，每次去诊所，医生都要向病人收取这个费用；去药房拿药，药费要包含这个费用。这个费用一般不高，好的保险也许只收5美元，差一些的可能会要30美元甚至更多。相比起高昂的诊费和药费来说，这只是很小的一部分。然而既然保险公司已经支付了大头，为何不索性连这点小钱也包了呢?原来主要是怕有人闲得没事，整天往医生那里跑。尤其是一些需要心理医生的患者，频繁看诊，但治疗进度难以界定，如果不加以限制，势必造成高昂的医疗费用。这些年医疗保险的保费上升很快，个人需要支付的部分也水涨船高。除了cop-pay，还有一些保险计划要求患者自己承担一定额度的费用。这样的保险计划所需的保费一般便宜一些。

除了挂号费，医疗免赔额度也有讲究。医疗免赔额度指的是保险公司不需要支付的部分，或者说患者必须自己先支付的部分。只有超过这个部分的费用，保险公司才赔付。额度越高，保费就越便宜。例如一个涵盖一家人的家庭保险计划，如果免赔额度为1万美元，保费约为一年6千美元；如果免赔额度为0，保费则要贵一倍左右。所以身体好的年轻人一般会选择免赔额度高的计划，这样保费低一些，万一得了病，反正超出免赔额度的部分最后还有保险公司兜底。保险的另外一端就是赔付上限。大多数公司提供的医疗保险并没有赔付上限，但是短期的保险比如来美国旅游时候购买的保险往往就有赔付上限，超过就需要自掏腰包。

看上去企业、政府和个人共同努力，相互补充，美国人应该有很不错的医疗服务才对，但其实美国的医疗服务在发达国家里面属于比较靠后的。以前看过一组数字显示，在最大的20个工业化国家里，美国的人均医疗成本最高，比排在第二的瑞士高出近一倍。而人均享受到的医疗服务却排在倒数第二，只比意大利稍好。美国人均保险的成本比中国的人均GDP还高得多，大大影响了国家的竞争力。

问题出在哪里?首先培养医生的费用很高。美国的医生都经过长期严格的教育和培训，一般一个医生首先要在相关专业完成本科的学业，才能进入医学院。医学院学制4年，出来以后还要经过3年到8年不等的住院实习。实习结束考取医生执照，才能独立行医。整个过程不仅漫长，而且淘汰率很高，最后只有最优秀的学生才能成为一名医生。如果不是因为医生的薪酬相当优厚，恐怕没有人愿意读医。一名普通的家庭医生年薪近20万美元，外科医生等专科医生的薪酬更高。医生薪酬高，固然保证了其敬业精神和服务水准，但同时也带来了高昂的费用，这个费用最终得由病人来承担。在美国一直都有声音质疑是否培养所有的医生都必须经过如此严苛的过程，毕竟大多数家庭医生只是看看头疼脑热，遇到疑难杂症还是会把病人转送给专科医生诊治。对这部分家庭医生来说，十多年的教育培训过程的确有过长之嫌。但是医生资格的认定一直由医生行业协会控制，协会出于自身利益和名誉的考虑，一直不肯放宽标准。所以争议虽然存在，但一直未有突破。唯一的进展是这些年来，政府开始把一些简单疾病的诊治和处方权下放到注册护士一级，希望借此降低医疗成本。但是阻力很大，过程很缓慢。

导致医疗成本高的另外一个原因来自于诉讼成本。医生虽然经过长期培训，但毕竟不是上帝，总有发生纰漏的时候。一旦出现医疗事故，病人就会提讼，索取高额赔偿。除了正常的赔付，还有所谓的惩罚性赔款，通俗地说就是要让出医疗事故的医生长记性。这样的惩罚性赔款动辄以百万甚至千万为标的，即使是高薪的医生也无法招架，于是医疗事故保险应运而生。医生为了避免因一次事故倾家荡产，不得不购买价格不菲的保险，尤其是容易出现医疗纠纷的领域，比如产科和麻醉。这些保险成本最终转嫁到每个病人身上。虽然一直有动议要限制医疗纠纷的最高赔付金额以控制医疗费用，但律师们不肯答应。因为对律师来说，标的越大，收益越高，所以怎能轻易答应。而律师义是各级议会的重要力量，比如最近两届连续参加竞选总统的参议员爱德华就是一个打医疗官司起家的律师。在这些重量级律师政治家的影响下相关法案屡屡搁浅。

除了医生费用高昂，药费也同样不菲。与中国不同，美国的药房与医院完全分开，医生只管诊断治疗和开处方，病人根据自己的保险选择对应的药房。保险公司出于自身利益考虑，自然会选择相对便宜的药房。但是这并没有完全解决药价的问题，与加拿大英国等国家相比，美国没有类似的药物价格控制体系，不少药物的价格比这些国家昂贵得多。尽管从国外购买的药物是明令禁止使用的，但还是有很多病人为了节约费用跑到加拿大买药。每年美国人要从加拿大购买超过10亿美元的药物，这只是有据可查的数字，大量通过互联网向美国人兜售的加拿大药房的药物，根本无法统计。最近美国政府谷歌，原因是谷歌的搜索广告里有大量贩售加拿大药物的广告。这场诉讼最后是以谷歌交了5亿美元的罚款了结，由此也可窥见这个灰色地带的规模之巨大。

医疗费用如此高昂，普通人负担如此沉重，是不是很多人因为缺医少药而备受煎熬呢?这倒义未必。虽然美国医疗体系有很多弊病，缺乏全民医保，但也有一些措施避免患者因为无力承担高昂的医疗费用而失去治疗的机会。

首先医院不能拒绝急诊病人。对于送到医院的急诊病人，医院必须先治疗后收钱，所以很少听说因急症无法得到治疗而死亡的事情。那么看完病不交钱怎么办?医院毕竟不是慈善机构，无力承受这样的负担。一般来说，如果你有钱那你就必须付钱。至于赖账不还的人，有很多讨账的公司负责追讨费用。这些公司可以通过法庭授权直接从债务人的薪水中扣除欠款，甚至直接拍卖债务人名下的财产，所以恶意赖账很难行得通。如果病人真的没钱清还欠款，只好申请破产。这样虽然能逃过这笔债，但是以后几年时间内会遇到很多麻烦，连房子也很难租到。所以一般人不到万不得已，不会走这步。

当病人完全没有其他途径获得资金治病的时候，就可以向政府申请低收入人士的医疗保健Medicaid。这个医疗计划由联邦和州政府共同资助，由州政府管理，能享受的只是儿童、孕妇、残疾人士，老人由另外的医疗保健计划MediCare负责。如果你没钱，但义年轻力壮，那就只好自己想办法了。