子宫动脉化疗栓塞治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床价值

【摘要】 目的 探讨子宫动脉化疗栓塞治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床应用价值。方法 对22例剖宫产子宫瘢痕妊娠的患者进行双侧子宫动脉内灌注甲氨蝶呤（MTX）和明胶海绵条栓塞， 3～5 d后行清宫术。结果 22例患者均成功实施了子宫动脉化疗栓塞， 清宫时出血量平均20 ml，无严重并发症。随访2～3个月， 月经均恢复正常。结论 子宫动脉化疗栓塞是治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠的一种很有价值的方法， 值得临床推广使用。

【关键词】 剖宫产子宫瘢痕妊娠； 子宫动脉栓塞术； 清宫术

剖宫产子宫瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy， CSP）是一种孕囊种植在原剖宫产瘢痕部位的异位妊娠， 随着剖宫产率的增加， 超声影像技术的进步， 以及医生对CSP认识的提高， CSP 发生率及确认率增加。因子宫峡部薄弱， 肌纤维收缩力差， CSP患者易发生子宫破裂和无法控制的大出血， 可危及患者生命或丧失生育能力， 其合理治疗尤为重要[1]。近3年来我院采用子宫动脉化疗栓塞治疗CSP取得满意疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

11 一般资料 我院从2009年开展子宫动脉栓塞治疗剖宫

产瘢痕妊娠， 本文选择了2010年1月至2011年4月治疗的22例CSP， 进行子宫动脉化疗栓塞治疗。所有病例均根据临床表现、停经史、既往剖宫产史、盆腔检查、尿妊娠试验假、血清hCG测定以及阴道超声检查做出诊断。22例患者年龄为28～43岁， 平均35岁， 22例患者停经天数36～79 d， 血hCG 79325012874533IU/m l （化学发光法）平均6441225 IU/ml，既往孕次1～5次。其中1例清宫前未行子宫动脉栓塞（uterine artery chemoembolization， UACE），术后出血1000 ml以上，紧急行UACE术。21例有不规侧阴道少量出血，均为清宫术前行UACE术。

12 治疗方法 患者术前常规行血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸透等检查，建立静脉通道。局部麻醉下， Seldinger法经右侧股动脉穿刺插管，行双侧髂内动脉及子宫动脉造影（5F子宫动脉导管或者C2、单弯导管），路径下（raodmanp）将导管分别超选择插管至双侧子宫动脉（见附图1），灌注甲氨蝶呤（MTX） 50～75 mg， 后用明胶海绵颗粒栓塞。栓塞后3～5 d内宫腔镜下行清宫术。清宫后3 d， 复查阴道彩超及hCG， 确诊无残留物， 血hCG基本降至正常者， 临床治疗出院。

13 术后处理 栓塞术后平卧12～24 h， 右下肢伸直，穿刺部位压沙袋（也可用血管缝合鞘） 6～12 h，观察穿刺部位敷料有无渗血，下肢血管足背动脉搏动情况。

14 术后对症处理 观察患者的生命体征， 阴道流血情况， 24 h后可下床活动。

2 结果

21 子宫动脉造影表现 21例子宫动脉明显增粗外移，局部可见对比较浓染，未见明显造影剂外溢。1例可见一侧子宫动脉增粗、迂曲、变形，其上、下行支可见造影剂外溢（见图2）。

22 治疗效果 22例患者均成功实施了子宫动脉化疗栓塞， 技术成功率100%。术前出血患者手术后迅速止血。清宫时出血仅15～30 ml 平均20 ml。21例均一次清宫干净。所有清宫组织物送病理检查， 见变性绒毛或机化胚物。

23 不良反应 术后明显缺血性疼痛感2例， 对症处理好转，其余20例表现为不同程度的腰骶部坠胀疼痛， 均可耐受， 未行处理； 发热2例，术后出现体温上升38℃左右， 给予抗生素治疗，3 d后体温恢复正常。不规则阴道出血10例， 量少， 色暗红； 1例有轻微胃肠道反应， 恶心， 欲吐， 食欲差。

24 随访 随访2～3个月， 月经均恢复正常。

3 讨论

31 子宫动脉化疗栓塞治疗CSP的意义 CSP贸然清宫， 可能发生无法控制的大出血， 甚至子宫破裂危及患者生命[2]， Nawroth等[3] 最早报道使用子宫动脉栓塞治疗CSP联合药物保守治疗成功， 并认为该法是唯一可替代子宫切除术控制盆腔出血的方法。本文作者非常同意这一观点。我院于2007年开展子宫动脉栓塞治疗妇产科产后大出血， 于2009年用于剖宫产瘢痕妊娠治疗， 能有效控制清宫术后大出血的发生几率，效果非常满意。我们的经验表明，子宫动脉栓塞治疗剖宫产瘢痕妊娠技术成功率高，安全有效，值得临床推广应用。

32 子宫动脉化疗栓塞治疗CSP的优点 ①直接阻断子宫血液循环， 使局部病灶缺血缺氧， 发生机化坏死。②子宫血流阻断，阴道流血迅速被控制。③因子宫血流阻断， 清宫时出血少， 避免了创伤性开腹手术， 保留了患者的生育功能。④经子宫动脉灌注MTX局部血药浓度高， 药物效价可提高2～22倍[4]，能有效杀死胚胎及滋养细胞使其逐渐萎缩， 治疗效果明显。我们推荐使用明胶海绵栓塞，因为其在栓塞后14～21 d开始吸收， 3个月后吸收完全， 不影响生殖器官结构和功能[5]。

33 清宫时机的选择 我们认为在术后3～5 d内清宫是最佳时期， 因为明胶海绵栓塞血管后继发性引起血小板的聚集， 血栓栓塞， 72 h 后栓塞形成较为完全， 而MTX 的作用3～4 d达高峰， 术后3～5 d内清宫，栓塞的血液尚未再通， 而胚胎绒毛已坏死机化， 术中出血少。我们的研究证实，经行子宫动脉栓塞术后，清宫时平均出血20 ml。在宫腔镜下可顺利清除妊娠物，避免子宫穿孔及妊娠物残留， 本组22例CSP患者均1次清宫成功。

34 子宫动脉栓塞的并发症及防治 由于盆腔器官的特殊性， 双侧动脉栓塞后子宫体的正常血供可通过其他侧支循环来供血， 双侧子宫动脉栓塞后一般不会造成子宫的缺血坏死， 故子宫瘢痕妊娠的介入治疗一般不会引起严重的并发症。必须注意： 如该术操作不当， 栓塞过程中有可能血管误栓，我们的方法是，明胶海绵颗粒剪成2 mm×2 mm大小，先将导管头送至靶血管远段注射明胶海绵，逐渐后撤至近段，所有的过程必须在透视下严密监视注射，避免栓塞剂返流引起的误栓，术中和术后应密切观察生命体征及下肢循环情况。术后常有下腹痛和发热，为栓塞后综合征， 可对症处理， 可缓解。严格无菌操作，避免抗生素的使用，栓塞中局部灌注MTX， 由于靶器官的首过提取及首过代谢作用， 逆转了化疗药物的不良反应， 较静脉给药不良反应大大减少，不会对肝、肾功能造成损害， 本文仅有1例轻微胃肠道反应。

总之， 我们认为， 子宫动脉化疗栓塞治疗CSP安全有效， 止血迅速， 创伤小， 并发症少， 恢复快， 能保留脏器功能等优点， 具有良好的临床效果， 是治疗CSP患者首选的治疗方法， 值得临床推广使用。

参 考 文 献

[1] ChihYuan Chang， MengTzungWu， JinChung Shih， et al Preservation of uterine in tegrity via transarterial embolization under postoperative massive vaginal bleeding due to cesarean scar pregnancy. Taiwanese J ObstetGynecol，2006，45（2）：183187.

[2] Lee CL， Wang C J， Chao A， et al Laparoscopicm anagemeng of an ectopic pregnancy in a previous cesarean section scar. Hum Repro，1999， 14（5）：12341236.

[3] Nawroth F， Foth D， Wilhelm L， et al Conservative treatmeng of ectopic pregnancy in a cesarean section scar with methotrexale： a case report. Eur J Obstet Ynecol Biol，2001， 99（1）：135137.

[4] Cheng PJ， Chueh HY， Soong YK Sonographic diagnosis of auterine defect in a pregnancy at 6 weeks gestation with a history of curettage. Ultrasound ObstetGynecol，2003， 21（5）：501503.

[5] 兰为顺，杨文忠，衷先宏，等宫颈妊娠的介入治疗.实用放射学杂志，2007，23 （10）：13891391.