血液标本临床检验不合格的原因和对策分析

[摘要] 目的 探讨血液标本临床检验不合格原因和相应优化对策。 方法 对重庆市永州区中医院2012年1～6月收集的4658份血液标本质量行统计学分析。 结果 本组4658份血液标本中，不合格标本有256份，占5.5%；血液标本不合格常见原因有样本量少（27.7%）、抗凝不全（20.3%）、溶血（12.9%）、凝血（11.3%），还有容器不当（6.6%）、输液同侧采集（6.3%）、送检不及时（6.3%）、受检者准备不足（5.1%）、标签不当（3.1%）、标本污染（0.4%）。标本血液比例不当，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）测定值显著增加，凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fib）测定值偏低；标本溶血后生化检测指标总胆红素（TBIL）显著降低，间接胆红素（DBIL）、血糖（GLU）测定值偏低，谷草转氨酶（AST）、钾浓度（K+）测定值偏高；标本有凝块致血小板（PLT）测定值显著降低，血红蛋白（Hb）、红细胞（RBC）测定值偏低，白细胞（WBC）测定值偏高（P < 0.05）。 结论 为保证临床检验标本准确性，科室需建立完善质量控制体系，同时提升相关工作人员的责任感、职业道德、专业技能等，最大限度降低样本不合格风险性，提高临床检验准确性。

[关键词] 血液标本；检验；不合格；原因

[中图分类号] R446.11+1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）04（a）-0097-04

随着现代医疗技术的飞速发展，在各类疾病的诊治过程中，实验室临床检验的作用越来越大，其中血液标本是使用频率最高的生物体液，很多类疾病的血液学检验结果可为临床诊治提供客观依据，因此其结果准确与否直接关系到临床医生对疾病的正确诊治。为确保实验数据准确性、可靠性，医院应重视临床检验过程质量控制，其中标本质量控制是整个过程中的首要关键环节[1]，因为无论实验室质量控制成功与否，对标本个体起不到控制作用，而且若标本质量不合格，即使用最先进的检验仪器和方法，结果仍是不可靠的。无法对样本行检测或是检测后可影响结果准确性，统称作不合格标本，其结果不能反映受检者血液的真实情况，对临床无任何指导意义[2]。据统计[3-5]，血液标本临床检验不合格率达9.4%，80%的不合格原因可溯源到血液标本质量不合格，其中与护士采集标本相关的因素占65%，已成为护理工作中不可回避的重要问题。本文对我院2012年1月～6月收集的4658份血液标本质量行统计学分析，探讨标本不合格原因，并提出相应优化对策，旨在提高标本合格率和检验结果准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月～6月在重庆市永州区中医院行生化、免疫或血液细胞学等检测的4658份血液标本，均由门诊采血室护士用一次性真空采血器采集，并由专门护工送达检验科，由专职人员集中收取。

1.2 方法

血液标本送达检验科后，由专职人员集中收取；根据临床医生申请的检查项目，对血液标本行外观观察、采集时间判断、检测分析、复查等方法来核对标本合格与否，判断有无溶血、凝血、脂血、标本量不准、抗凝剂使用不当等情况出现；记录不合格血液样本情况，建立档案，标明不合格原因，并按原因不同分类规整；与责任护士沟通后将不合格标本退回，重新采集、检验，记录合格检验结果，与不合格结果比较后行统计分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件处理数据，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用例数或百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不合格原因

本组4658份血液标本中，不合格标本有256份，占5.5%；血液标本不合格常见原因有样本量少（27.7%）、抗凝不全（20.3%）、溶血（12.9%）、凝血（11.3%），还有容器不当（6.6%）、输液同侧采集（6.3%）、送检不及时（6.3%）、受检者准备不足（5.1%）、标签不当（3.1%）、标本污染（0.4%）。见表1。

2.2 血液比例不当

标本血液比例不当，凝血酶时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）测定值显著增加，凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fib）测定值偏低（P < 0.05）。见表2。

2.3 溶血

标本溶血后生化检测指标总胆红素（TBIL）显著降低，间接胆红素（DBIL）、血糖（GLU）测定值偏低，谷草转氨酶（AST）、钾浓度（K+）测定值偏高（P < 0.05）。见表3。

2.4 凝血

标本有凝块致禾血小板（PLT）测定值显著降低，血红蛋白（Hb）、红细胞（RBC）测定值偏低，白细胞（WBC）测定值偏高（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

3.1 标本不合格原因分析

3.1.1 患者因素

本组256份不合格血液标本中，13份（5.1%）因受检者准备不足而致。在临床检验中，受检者良好的身心状态作为检验参数质量的保证，往往被医护人员忽略。采集标本前，护士对相关注意事项仅简单交代，致使受检者对标本采集的必要性和重要性认知不足，甚至有偏差，检查前未做充足准备。如采血前需禁食12 h，采血前4 h内禁止摄入茶、咖啡、酒、烟等刺激物[6]，以消除饮食对生化指标的影响；运动可引起剧烈呼吸、出汗，使体液量及分布情况发生改变，导致电解质等升高；如潜血实验等特殊检查，未对受检者详细交代，该项检查前3 d需禁食动物肉、血、肝脏、含叶绿素等食物及铁剂、中药，以免引发假阳性[7]。

3.1.2 药物因素

在采集血液标本前，受检者服用的某些药物可影响血液检测结果，致样本不合格情况发生。药物对检测结果的影响因种类不同而不同[8-9]，如抗生素如氯霉素等或长春新碱等抗癌药物可致贫血；肾上腺素或皮质类的固醇药物可致凝血时间显著缩短；四环素类药物可致凝血时间延长；利尿药物如乙酰唑胺及抗抑郁药物如地昔帕明等均可致机体内白细胞数减少；氨基青霉素、维生素A、K等药物可致血沉加速；水杨酸盐、奎宁等药物可致血沉速度减慢。

3.1.3 样本采集方法不规范

3.1.3.1 血液比例不当 本组256份不合格标本中，样本量少占27.7%，抗凝不全占20.3%，从表2看出，标本血液比例不当，PT、APTT测定值显著增加，TT、Fib测定值偏低（P < 0.05），凝血功能检测结果误差显著[10]。采血量不足或是超量可致血液抗凝比例失调，从而影响凝血实验准确性。常见凝血原因有：①真空采血管内呈负压，部分厂家的真空采血管内负压不够或过高，引起护士采集标本过少或过多，导致标本量不够或血液浪费。②真空管内采集的血液量与加入的抗凝剂、促凝剂比例应恰当，任何组分过少或过多，都可能导致抗凝管中的血液凝固或是促凝管中的血液不凝等现象发生。③护士采集标准过程中，责任心不强，精神不集中，操作不当，也可致血液、抗凝剂、促凝剂量掌握不准确[11]，影响检测结果。

3.1.3.2 标本溶血 本组256份不合格标本中，33份（12.9%）标本溶血，从表3可知，标本溶血后生化检测指标TBIL显著降低，DBIL、GLU等测定值偏低，AST、K+测定值偏高（P < 0.05），生化检测结果误差显著[12-13]。常见溶血原因有：①护士抽血操作不规范，标本运送过程中剧烈震荡，或离心时离心力太大等因素均可导致。②采血前用酒精消毒后，未干便行穿刺；采血针头选择过细；注射器与针头未紧密连接或漏气，导致采血时出现大量气泡。③采血时，护士将止血带捆扎过紧，或是采血时间过长；拍打、挤柔穿刺部位力度过大；真空采血管内负压过大，增加血液撞击管壁力度，可能造成红细胞破裂；抽血时用力过猛、速度过快。④采血后直接注入试管，未将针头取下，导致气泡产生；将血液注入试管过程中，用力过猛产生气泡；混匀试管内标本时，震荡力度过大；采血量不符合检验要求，少于抗凝剂；真空采血管使用后，试管仍存在负压。

3.1.3.3 标本凝血 本组256份不合格标本中，29份（11.3%）血液抗凝标本有凝块出现，从表4看出，标本有凝块致PLT测定值显著降低，Hb、RBC测定值偏低，WBC测定值偏高（P < 0.05），血液分析结果误差显著[14]。常见原因：采血时，护士将止血带捆扎过紧，采血时间过长致注射内血液凝固，或血液标本、抗凝剂等注入试管先后顺序不正确，均可致抗凝全血中有凝块；血液注入试管后，未及时混匀抗凝管或是摇匀时间不够，可致部分血液凝集，而凝血块体积很小，肉眼一般难以察觉；采集血液量过多，超过试管定量标识线[15]，若按常量加入抗凝剂，造成比例不当，也可致凝块出现。

3.1.4 送检不及时

本组256份不合格标本中，16份（6.3%）送检时间过长，血液标本常规送检时间为采集后24 h内，部分急诊标本需立即送检，若送检时间过长可引发血液成分改变，导致血样不合格。血液样本长时间放置后，血中葡萄糖浓度明显下降，且血小板破坏增多，有研究指出[16]，血样放置若超过1 h，血小板含量检测全无实际意义。本组16份不合格样本的送检时间均超过12 h，常规检测后发现，血样中葡萄糖、血小板等指标均明显低于正常水平（P < 0.05），对于临床诊断无任何意义。另外随着环境温度升高，酶类变性灭活加速，标本长时间放置后，细胞耗氧继续，释放出CO2，使PaCO2升高，PaO2下降，导致检验结果不准确。据报道[17]，血气分析、血NH3等检测，样本需在采集后30 min内测定，室温下血糖每小时降低6%～11%。

3.1.5 其他因素

另外，血液标本容器选择不当（6.6%），与输液同侧采集血样（6.3%），标签不当（3.1%）及标本污染（0.4%）等也可导致临床检验结果不准确。护士责任心不清，选择试管未与检测项目相符合，如需用抗凝管而仅用普通管；对于输液患者，若在输液同侧采集血样，可能将输液液体带入标本中；标签字迹潦草，内容不全，错贴，漏贴[18]；采血管的条码表示不清，护士未严格查对，自主采集，造成漏抽、错抽；采集部位不对，致动静脉血抽混；抽血管选择不当，如血沉需用黑头而错用他色；未严格执行操作规程，遵循无菌操作，致标本污染。

3.2 标本不合格预防对策

3.2.1 完善和贯彻规章制度

3.2.1.1 建立血液标本质量控制体系 血液标本的采集、检验是分别由护理、检验两个不同学科的工作人员完成的。对实验前标本质量控制，检验科已有规范的管理体制，护理质量控制可借鉴检验科专业标准，并结合自身特征制订；加强检验科和护理部之间的沟通，检验科需及时将不合格血液标本信息反馈给护理部，以便其实施护理质量控制，只有两部门互联，才能对临床检验技术实施真正意义上的质量控制，保证标本质量。

3.2.1.2 建立和执行查对制度 严格执行各操作规程和规章制度，尤其是保障患者安全的查对制度，护理人员需自觉将查对制度贯彻于护理操作的各个环节中，严格遵循“三查七对”原则；护士在刷条形码备管前，需认真查对条形码信息、患者姓名及电脑医嘱是否一致，查对无误后才可备管；采血护士在采血前，需再次查对上述内容，确认无误后才可采血；采血完毕后，需再次核对试管姓名、电脑医嘱姓名与患者本人，无误后根据临床检验项目分类将试管置于相应试管架；用醒目标签（如不同颜色）标识不同检验项目的试管架，如中心实验室用黄色标签，生化室用红色标签等；护工送检血液样本前，需再次核对上述信息，确认无误后方可送检。

3.2.1.3 建立护理缺陷报告制度和奖罚制度 科室设立护理缺陷登记本，鼓励相关工作人员在发生差错、事故后，本着“以人为本”、“安全第一”的原则及时登记报告护士长，不相互推诿责任，以便迅速实施补救措施，将差错、事故的危害降至最低；定期开会通报近阶段各类标本采集存在问题，鼓励与会人员积极参与并讨论整改措施，坚持持续质量改进，提高护理质量；建立奖罚制度，对于采集工作完成好，无差错、疏忽、投诉发生者予以表扬和适当奖励，对于工作完成质量差，故意隐瞒差错、事故者，应根据情节轻重程度予以相应的处罚。

3.2.1.4 合理安排人力资源 为实现以“安全、优质、高效”为原则的护理目标，实行弹性排班制度，以最大限度满足患者对护理工作的需求，确保当班护士可有充足时间和精力行标本采集工作，如实行二线听班制，或年轻与年长护士配班制等；繁忙时间，适当调整人力安排，以保证人员充足，尽量避免专业知识缺乏、临床经验不足的低资历护士单独当班，以免因工作忙乱发生护理缺陷，增加安全隐患；部门管理人员需适时体贴、关心护士，为科室营造良好工作氛围，以缓解护士的工作压力，保障护理工作能有序且高质量的开展。

3.2.2 加强培训，强化教育

制订临床检验血液标本采集手册，做到人手一本，内容包括所有临床检验项目意义、患者所需准备、标本规范采集要求、检测时限、采集注意事项等，定期邀请检验科技术人员开设讲座，讲解手册相关知识，帮助护理人员明确检验目的、意义和用途；通过教学、晨会等形式，加强科室工作人员的专业技能培训，尤其是与检验标本采集有关的内容，定期考核，并与个人绩效挂钩，以调动相关人员自我提升积极性；定期开展职业道德类讲座，鼓励科室人员认真听讲，加强工作责任心，提高安全意识，提升自身道德水平；对新上岗的工作人员需行岗前培训，学习专业知识的同时，需加强规章制度、职业道德和服务理念的教育，考核合格后方可正式上岗。

3.2.3 指导受检者做好充足准备

护理人言指导受检者做好充足的临床检验前准备[19]，明确禁食时间为10～12 h，根据检验项目明确禁食内容，以免饮食带来检验误差；采血前，受检者需适当休息，若剧烈运动后需先休息15 min以上，再行采血，以免检验结果出现假阳性；采血过程中，若观察到患者有紧张，甚至恐惧等不良情绪，应主动与其交流沟通，以分散其注意力，帮助缓解情绪，以免因紧张等情绪引发肾上腺素分泌增加、血糖升高、血清胆固醇升高、红细胞计数增高，导致检测结果误差。

3.2.4 掌握正确血液标本采集方法

根据临床检验项目，准备好所需物品，选择合适容器后，贴上标签，并注明患者基本资料；严格遵循无菌操作原则，护士需剪指甲、戴帽子、口罩、洗手、戴手套；嘱咐受检者取适当，选择合适采血部位和血管，正确捆扎止血带，注意松紧适中，止血带捆扎时间不可超过1 min，需做到一针见血，注意准、快、稳[20]，以便及时准确采集标本，尽量不要同时输液，避免在输液同侧采血，以充分保证采集标本的质和量；重点注意事项有，穿刺应待消毒剂干燥后，抽吸操作用力不宜过猛，不可推压、拍打穿刺部位，若为抗凝标本需轻微颠倒混匀几次[21]，以防标本凝固，若为血清标本不可震荡，以免红细胞破裂致溶血；根据检验项目不同，核对试管信息后将其置于相应的试管架；及时送检，以免标本变质或污染，嘱咐护工运送过程中不可剧烈震荡，以免影响检验结果。

综上所述，临床血液标本检验过程中，为保证标本准确性，减少资源浪费及医患纠纷，降低医疗风险，需提高采样、运送及检验人员的工作责任感，在观念上要达到医院质量管理高度，在具体业务上要能明确到与整体医疗活动成统一体，在提升本职工作技能的同时，需深入了解相关知识，以便更好地开展工作，最大限度降低样本不合格风险性，提高临床检验准确性，做到对每个患者负责。

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（收稿日期：2012-10-29 本文编辑：郝明明）