腹部真皮下血管网皮瓣修复指骨外露体会

我院自2003－2006年收治12例(19个)指骨外露患者，根据指骨外露的不同情况，应用腹部不同部位真皮下血管网皮瓣修复外露的指骨，皮瓣成活后更接近手指正常的外形结构，保留了手指的长度及功能，术后取得了满意效果。

1　临床资料

1．1一般资料：本组共12例(男儿例，女1例)患者，年龄最大45岁，最小18岁，平均26岁。其中电击伤3例，热压伤2例，机械绞伤5例，鞭炮炸伤2例。7例单指指骨外露，其中2例为脱套伤，中末节指骨完全外露，3例术节掌面指骨外露，2例中末节手背向指骨外露。3例双指指骨外露，1例外露指骨位于于背面，另2例位于掌而，2例(3指)指骨同时外露，外露指骨均在掌面。

1．2　皮瓣设计及手术方法：彻底将伤指清创，创面边缘修整齐，去除失活的坏死组织，彻底止血。根据创面的人小在腹部设计皮瓣大小，皮瓣长宽比例一般在2:1－3:1，皮瓣从浅筋膜下掀起后，从皮瓣远端修剪皮瓣下的脂肪组织，保留真皮下血管网，皮瓣蒂部不作修整或略作修整，并制成皮管。皮瓣远端修薄部分缝合于伤指创面区，皮瓣供区作分离后直接拉拢缝合。根据伤指部位、数目的不同，在腹部不同部位设计皮瓣。3例单指、2例双指指。旨外露位于掌面用上腹部真皮下血管网皮瓣修复外露指骨；2例单指指骨外露位于手背面用腹侧部真皮下血管网皮瓣修复，2例手指脱套伤、多指指骨外露及其余指骨外露位于于掌背而病例用下腹部真皮下血管网皮瓣修复，术后10－14天行Ⅱ期断蒂术。

2 结果

12例(19个)指骨外露均得以修复，无一例发生皮瓣坏死，后期手指外形及功能均满意。

3　讨论

人类从事各种劳动均离不开手，因此，于外伤的发生率较高，特别是从事危险作业者。电流、热压、机械、鞭炮等致伤因子所致的手外伤，常表现为指骨外露，鉴于手功能的重要性，应及早治疗。甲期治疗的目的是恢复功能及外形，其中恢复功能尤为重要。指骨外露菪骨膜尚存，可行植皮修复，但后期易造成手指挛缩畸形，且所植的皮片不能耐受摩擦，影响手的功能；骨膜破坏者植皮不能成活。皮瓣是修复手外伤最常用的方法。用传统皮瓣修复于外伤后外观臃肿，需多次手术修整。真皮下血管网皮瓣具有皮瓣薄、质地好、断蒂时间短等优点，修复后创面较平整，克服了传统皮瓣修复手外伤后外观臃肿，避免多次去脂手术的缺点。笔者应用上下腹真皮下血管网皮瓣修复指骨外露，减少了截指率，保留了手指的长度，同时克服了皮片、传统皮瓣的不足。有学者称真皮下血管网皮瓣为“超溥皮瓣”，去除皮下脂肪的量直接影响到皮瓣的厚度，去除太多会影响皮瓣血运，而保留太多的脂肪皮瓣则显的臃肿。马显杰等认为修剪真皮下血管网皮瓣时，在真皮下层要保留2mm左右脂肪组织，勿伤及真皮下向．管网为度。影响真皮下血管网皮瓣成活的另一关键因素是皮瓣的蒂部，其是皮瓣血供的直接来源。因此，皮瓣的蒂部尽量不作修整，以确保皮瓣的血供及通畅的静脉回流。皮肤的厚度与真皮下血管网皮瓣的厚薄相关联。笔者在手术中发现腹部不同部位真皮层的厚度不同，上腹部真皮层较腹部侧方及下腹部厚，上腹部靠近腹中线真皮层最厚，而下腹部靠近腹股沟区真皮层最薄。因此，腹部真皮下血管网皮瓣因部位小同其皮瓣的厚度有差异。上腹部形成的真皮下血管网皮瓣较腹部侧方及下腹部真皮下血管网皮瓣为厚。手具有背面皮肤组织结构较薄而掌面较厚的特点。根据这一生理特点，我们对本组单指及双指指骨外露位于手背面者用腹部侧方或下腹部的真皮下血管网皮瓣修复，指骨外露位于掌面者用上腹部真皮下血管网皮瓣修复，皮瓣成活后更接近手指正常的外形结构。手背面通常处于暴露状态，在修复指骨外露时应充分考虑手背的外形，因此，脱套伤所致的指骨外露宜用下腹真皮下血管网皮瓣修复。由于下腹部通常较上腹部松弛，因此多指指骨外露宜用下腹真皮下血管网皮瓣修复，其最大的优点是供瓣区便于直接缝合。笔者认为，在应用腹部真皮下血管网皮瓣修复指骨外露时，应根据指骨外露部位的不同来选择腹部不同部位的真皮下血管网皮瓣，使伤指修复后其功能及外形更理想。