腹部创伤诊治体会

摘 要 目的:进一步提高对腹部创伤的诊断水平。方法:回顾性分析35例腹部创伤的诊断方法和疗效。结果:32例均行剖腹探查术,痊愈30例,死亡2例。结论:仔细询问病史和体格检查仍然是诊断腹部创伤最基本的方法,诊断性腹腔穿刺具有简便、廉价、快速的优点。诊断的关键在于有无内脏及大血管损伤,手术应早期和积极,探查应仔细和全面。

关键词 腹部创伤 腹腔穿刺 动态观察

资料与方法

2005～2007年收治腹部创伤病人35例,男30例,女5例;年龄18～60岁;闭合性损伤28例,开放性损伤7例。损伤类型:车祸17例,坠落伤3例,拳击伤8例,木棒伤6例,不明原因1例;合并休克者占24例,表现为明显腹膜炎体征者26例;腹部多脏器伤12例,合并2处伤19例,3处伤3例,4处伤2例,其余为1处伤。腹部损伤合并其他脏器损伤8例,最多合并的脏器为胸部16例,其次为四肢骨折5例,颅脑损伤2例;损伤至就诊时间1～48小时;腹腔穿刺32例,阳性率92%。

治疗方法与结果:本组32例行手术治疗,脾切除7例,肝修补3例,肾切除1例,小肠结肠修补16例,部分切除吻合4例,胃、膈肌、网膜系膜、膀胱的损伤均行修补术。胸腔闭式引流12例,四肢骨折内固定5例。本组痊愈30例,死亡2例,术中死亡1例,1例系腹部外伤肝破裂4小时,术中死于重度失血性休克。

讨 论

腹部创伤的病人伤情严重且又复杂,常伴有同一致伤原因造成的其他解剖部位的损伤即多发伤,因此快速作出诊断对抢救病人显得非常重要。诊断的最基本方法仍然是详细的病史询问和认真的体格检查,辅助检查使得诊断更加精确和可靠。

详细询问病史和体格检查:包括受伤的时间、地点、暴力大小、方向、速度、作用部位与伤后出现的症状。对于腹部以外的刀刺伤,尤应注意伤道方向、深度及出入口大小。腹部外伤病人常伴有休克及腹膜炎体征。如腹部外伤伴有内出血体征,则提示腹腔内实质脏器受损。如病人有明显腹膜刺激征、肝浊音界改变、移动性浊音阳性、肠鸣音减弱或消失,则提示空腔脏器穿孔。对开放性损伤同时伴有大网膜及内脏器官脱出或肠内容物外溢,则诊断更为简单,因此腹部外伤的病人只要抓住1～2个关键性体征就可以确诊。

凡具有下列条件之一者,应当立即剖腹探查:诊断性腹腔穿刺阳性;X线检查示膈下游离气体;明显腹膜刺激征;B超、CT提示腹腔内积血;如腹部体征加重或积极抗休克而血压不升或升高又回降者,探查应力求全面彻底,避免遗漏,切忌满足于已发现的损伤,因病情危重或麻醉欠佳而匆匆关腹亦为不妥。对于合并脏器的损伤,特别是严重多发伤术后病人,做ICU监测,抗休克同时应重视肺、脑挫伤的治疗矛盾,对胰十二指肠和其他严重合并损伤者术后及时给予早期胃肠外营养治疗,对稳定病情及各个重要脏器功能恢复有着积极作用。

腹腔穿刺:当腹腔内积液在200ml以上时,穿刺就能获得腹腔液。其诊断阳性率极高,本组为92%。如腹穿阴性可采用诊断性腹腔灌洗,其灌洗液具有下列任何1项即为阳性结果。肉眼可见血液、胆汁、尿液或肠内容物。显微镜检查:RBC>10万/ml或WBC>500万/ml,淀粉酶在100索氏单位/dl以上者。若腹腔内有25ml血即可染红1000ml灌洗液,如灌洗液未被染红,可排除腹腔内出血,其诊断正确率达98%,灌洗液红染,则诊断腹腔内出血的正确率为85%。

X线检查:条件许可时,应进行胸腹X线正侧位片,如出现气腹征,则比较支持空腔脏器穿孔,如脾影增大、左侧膈肌抬高,有助于脾损伤诊断,肝损伤时则右膈肌抬高、运动受限。近年来文献报道采用口服造影剂后摄X线平片以提高诊断率,当疑有上消化道破裂时,从胃管内注入泛影葡胺后摄片有助于发现胃肠内容物的外溢,比平片更有意义。还可采用造影剂增强CT扫描,更能够全面描绘出腹部脏器损伤的状况,而且能够提供是否存在活动出血及何处发生活动性出血,后者的CT值(平均130Hu)成倍地高于凝血块的CT值(平均50Hu)。

治疗:腹部创伤的治疗中,应将局部伤情与全身危及病人生命的情况有机地结合起来,按照先救命后治伤的抢救原则,对可直接造成病人死亡的合并伤,如开放性气胸、张力性气胸、颅内血肿、脑疝及明显大出血,应予优先处理,对合并有呼吸道阻塞者应清理呼吸道、吸氧、气管插管或气管切开,保证组织器官氧的需求。腹部创伤病人常出现休克,休克是危及病人生命的主要问题,积极有效地抗休克治疗是术前急救的关键。迅速建立一条上肢或颈部静脉通路,但不应在下肢,其理由:①凡腹部损伤均有可能伤及 腹腔内或盆腔内大静脉,若从下肢输入液体或血液,势必在腹腔或盆腔内大量丢失。②如下腔静脉或髂静脉有损伤,必要时需阻断损伤静脉的远近端进行修补,则出现下肢通路梗阻,无法补液和输血。在抢救时应遵循快速、超量、需什么补什么的扩容原则,以迅速恢复有效血量,确保手术的顺利进行。腹部创伤最宝贵的手术时机是伤后6小时,但时间不是唯一的依据,应根据伤情灵活掌握。决定剖腹探查时应考虑合并伤的情况,争取在1次麻醉中完成剖腹探查及其他解剖部位伤的手术,以减少对病人的打击,利于术后恢复。要始终突出重点,全面仔细观察,不漏疑点,术式以简单、安全、确切为宜。对多脏器损伤,同一器官的多处损伤或隐匿部位,如膈肌、胃后壁、结肠、输尿管应仔细探查,必要时切开胃结肠韧带和十二指肠外侧腹膜,探查胰腺及十二指肠的腹膜外部分,以免遗漏。采用分段加压法能更多地发现肠管较小或假性闭合的伤口,按照“先止血,后修补”的原则处理受损脏器。手术结束前用甲硝唑、温生理盐水冲洗腹腔,以便清除微小血块及胃肠内容物残渣,腹腔内放置可靠引流,便于手术后观察。