122例腹部外伤的诊治体会

作者单位：257500 山东省垦利县人民医院

通讯作者：薛立强

【摘要】 目的 对122例腹部外伤患者的临床资料进行分析，总结腹部外伤的诊断和治疗经验。方法 对笔者所在医院2000～2010年收治的122例腹部外伤病例进行回顾性分析。结果 122例患者经治疗后，痊愈119例，死亡3例（2.5%），死亡原因为术后再出血致严重失血性休克。结论 腹部外伤表现复杂，常造成危及生命的严重后果，所以及早发现并予以纠正，可减少并发症及死亡率。

【关键词】 腹部外伤； 诊断； 治疗； 体会

腹部外伤如果处理及时、妥当，可减少其死亡率。笔者所在医院从2000～2010年共收治122例腹部外伤病例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共122例，男113例，女9例。年龄最小2岁，最大78岁，多为18～35岁（84例，占68.9%）。损伤类型:车祸97例（79.5%），高空坠落16例（13.1%），斗殴6例（4.9%），刀刺伤3例（2.5%）。其中闭合性损伤21例（17.2%），开放性损伤101例（82.8%）。从损伤到就诊时间为0.5～172 h。

1.2 临床表现 主要表现为腹痛120例，休克58例（47.5%），昏迷30例（24.6%）。肠管及网膜外露24例（19.7%），腹胀108例，腹膜刺激征阳性112例，移动性浊音阳性98例（80.3%），肠鸣音改变23例（18.9%），腹穿阳性25例（20.5%），B超发现55例，提示肝破裂8例，脾破裂47例，行腹部探查而明确诊断者11例（9.0%）。

1.3 方法 120例施行剖腹探查术，术中根据内脏损伤情况分别予以止血、修补或切除。2例脾破裂经非手术治疗。

2 结果

120例施行剖腹探查术，治愈117例，死亡3例，占2.5%，死于术后再出血致严重失血性休克。2例脾破裂经非手术治疗治愈。

3 讨论

3.1 诊断 对腹部损伤应详细了解损伤的原因、部位、暴力的大小、方向，以及腹腔脏器在体表的投影部位是否受伤。通过对122例腹部外伤的诊治，笔者体会到腹部开放伤有引人注目的伤口，诊断较容易。下列几点值得注意：（1）锐器物的入口不在腹部而在胸、肩、腰、臀、会等位时，仍有穿透腹腔、伤及脏器的可能；（2）高速投射物未穿透腹膜的切线伤，可因冲击效应引起腹内脏器损伤；（3）实际的伤道往往与连接贯通伤入、出口的直线不符，因此不能凭入、出口部位判断有无脏器损伤以及哪些脏器损伤；（4）创口的大小并不意味着损伤的轻重，细小的高速投射物及刀伤可以引起致命的内脏损伤。闭合性损伤多由钝性暴力引起，致伤因素和机制复杂，有时必须连续密切观察伤情变化，重复使用各种检查手段，才能减少误诊和漏诊。影响腹部闭合损伤早期诊断的原因：（1）早期伤情不明显：空腔脏器破裂口不大，患者腹部症状不显著；肝脾实质脏器包膜下破裂；胃空腹穿孔化学性消化液漏出少，伤后早期腹膜炎不明显；腹膜后的十二指肠、胰腺损伤等。（2）腹外其它部位严重损伤引起的心源性休克、颅脑损伤等，掩盖了腹部症状体征。（3）医护人员的主观因素对病情观察不足，过分依赖特殊检查结果。因此详细询问受伤史（部位、暴力的方向、大小）和仔细的查体是腹部闭合性损伤诊断最基本的方法。腹腔穿刺是简便而易行的诊断手段，根据穿刺液的性状基本上能够明确损伤脏器的定位，阳性率可达90%以上。如穿刺中含有胃、肠道内容物、胆汁、尿液等可确定诊断。但诊断性腹腔穿刺难以判断器官组织损伤的程度［1］。同时明确一个脏器损伤并不能排除多脏器创伤，更不能因腹腔穿刺阴性即给予否定。因此，反复多次的穿刺有助于明确诊断。超声对于体格检查及腹腔穿刺不能诊断的微小的、隐蔽的、多脏器的创伤能提供较明确的诊断，为临床医生选择手术或非手术治疗方案提供较可靠的依据，应尽量避免搬动患者。腹部X线平片或造影检查，对腹腔内脏损伤有特定的诊断意义。CT、MRI等能清晰显示腹腔及腹膜后脏器的结构改变，特别是对临床较难诊断的胰腺损伤有重要的诊断意义。近年来腹腔镜技术发展迅速，已成为腹部外科一项极有价值和前途的诊疗新技术，在腹腔镜下可直接观察到损伤的部位和程度，并可直接进行缝合止血、修补、引流和必要的操作。因腹腔镜创伤较小，能在明确诊断的同时进行及时的处理，使得部分伤员免除了剖腹探查手术的再创伤。

3.2 治疗

3.2.1 腹部探查术 腹部严重损伤多伴有不同程度的休克，患者入院后应立即抗休克治疗，应建立1～2条静脉通路，迅速恢复有效循环血量，确保后续治疗的顺利进行，对于没有出现休克的患者应全面准确估计病情，预防休克发生，以保证治疗效果，减少下肢大量快速输入液体，以免漏入腹腔，已有明确腹腔内脏器损伤的病例，术前积极抗休克，待病情稳定后再手术。具备下列条件之一者应作剖腹探查术：（1）有明显腹膜刺激征，观察1～2 h无好转，症状加重，不能排除腹腔内脏损伤；（2）受伤后低血压经抗休克治疗无效；（3）腹穿阳性；（4）并发症，对伴有骨盆骨折的腹部损伤，尤其是腹腔内血管断裂或腹膜后血肿者，不宜行X线检查：膈下有游离气体或片状密实影者。剖腹探查术的体会:（1）有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明出血来源，加以控制。最常见的出血来源是肝、脾、肠系膜、肾、胰，其次是腹膜后大血管。若术前得不到任何提示，则先探查凝血块集中的区域，该处一般是出血部位；（2）如果没有腹腔内明显出血，则对腹内脏器进行系统检查。如见到食物残渣先探查上消化道，见到粪便先探查下消化道，见到胆汁先探查肝、胆道、十二指肠。纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是破裂所在部位。最终必须完成系统的检查，谨防遗漏隐蔽部位的损伤。

3.2.2 手术治疗原则 进腹后应首先止血，后修补再切除，手术力求简单、有效、快速、安全，如脾破裂，修补困难，止血不可靠，可能再次出血，一般行脾切除，本组胃肠破裂58例，破裂口小，腹腔污染轻者行修补；损伤重，或系膜血管断裂者切除；结肠损伤行修补，加近端结肠转流，效果好；肝破裂采用创面缛式缝合，加大网膜、明胶海绵破口内填塞，最后喷生物蛋白胶效果好。

3.2.3 非手术治疗脾损伤 脾脏位于左上腹部，质地脆弱、易因胸、腹部伤而致破裂，属脾裂伤表浅者，可考虑先行非手术疗法。笔者所在医院47例脾损伤中有2例（4%）采用非手术疗法治愈出院。由于脾内血小板含量占全身血小板的1/3，脾血自凝能力很强，所以单纯性脾损伤经过相应的处理后，血流动力学稳定，措施是先对患者作必要的处理，动态观察伤情变化，随时准备中转手术，以免因大出血造成严重的后果。对脾损伤积蓄较重者，发生腹腔内大量出血，在腹部外科中常需要手术处理。对脾损伤在3级或3级以上者仍以脾切除为安全［2］。

3.3 多发伤的处理 腹腔探查发现一脏器合并其他脏器损伤时应全面、系统地检查其他脏器有无损伤，如伴有颅内出血、合并肋骨骨折、伴血气胸者；脊柱、骨盆及四肢骨折一般不需紧急手术，但应给予可靠的固定，搬运时加以注意。对开放性损伤，应同时手术，如病情不稳定时，也应先转变为闭合性，再行二期手术［3］。对于合并出血性休克的处理是尽快输液输血和手术止血，迅速恢复有效血容量。

3.4 多脏器功能障碍（MODS）的预防 腹腔脏器损伤合并其他脏器损伤时，容易并发MODS。对MODS的治疗，应包括对已发生功能障碍的器官进行纠正和有效的控制感染两个方面。有效的防治MODS还需要外科医生有较全面的内科基础知识。

参 考 文 献

［1］ 姜洪池,侯利民.腹部实质脏器损伤的诊断与剖腹探查.中国实用外科杂志,2003,23:392.

［2］ 黎瑞.腹部联合伤的诊治体会.腹部外科杂志，2004，17（2）:119.

［3］ 李英军.腹部闭合性损伤伴严重多发伤的诊断和治疗.中国普通外科杂志,2003,12:320.

（收稿日期:2011-02-24）