腹部闭合性损伤治疗体会

【摘 要】本文报导经剖腹证实的70例腹部闭合性损伤诊治情况，对不典型病例的临床观察和重复使用特殊检查的必要性，提出不宜把腹腔穿刺阳性作为剖腹探查的绝对指征，总结了腹部脏器各种闭合损伤的手术原则。

【关键词】闭合损伤；部腹探查

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0488-01

我院从2000年10月至2010年8月共收治腹部闭合性损伤70例、保守治愈3例、剖腹控查67例、其中剖腹后无需特殊处理3例、需手术治疗64例、两处以上损伤8例。

1 临床资料

男65例、女15例、男女之比4.3 ： 1，年龄3-70岁，平均年龄30岁。致伤原因：交通事故35例、坠落伤20例、斗欧伤15例。损伤情况：脾破裂38例、肝破裂20例、小肠损伤5例、肾损伤2例、膀胱损伤1例、腹膜后血肿3例、结肠破裂2例、肠系膜损伤9例。2例保守治愈，脾切除38例。肝破裂修补20例、肝左叶不规则切除1例，小肠破裂修补3例、损伤段小肠切除吻合2例，腹膜后血肿3例，其中肾及肾部分切除2例、膀胱破裂修补1例，结肠破裂一期修补1例，肠系膜破裂修补9例。剖腹后无需处理2例。

2 诊断

诊断的关键是首先要确定有无腹腔脏器损伤，是实质或空腔脏器损伤。询问病史、体格检查常常需要反复、细致地进行。腹肌紧张和压痛是腹内脏器伤最主要的体征，但应注意与腹壁挫伤相鉴别。腹壁挫伤的患者安静休息时疼痛减轻，做腹肌收缩动作时则明显加重。如发现下列情况之一者，便应考虑腹内脏器损伤：（1）早期出现休克；（2）有持续性腹痛，伴恶心、呕吐等消化道症状，并有加重趋势；（3）有明显腹膜刺激症；（4）有气腹表现；（5）腹部出现移动性浊音；（6）有呕血、便血或血尿；（7）直肠指检发现前壁压痛或有波动感或指套血染。在多发性损伤时，即使患者没有明确的腹痛症状，对全身情况较差而又难以用腹部以外部位创伤来解释者，均应考虑到腹内脏器损伤的可能性。另外，对于延迟性脾破裂，应引起高度警惕，本组病例中有1例患者腹部外伤后无明显症状，1周后突然发生休克，手术证实为延迟性脾破裂。腹部闭合性损伤的早期诊断是治疗决策的关键所在。对腹部闭合性损伤诊断的有效手段有：诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗、腹部B超、X线检查、腹部CT等。有条件者，可行腹腔镜检查，对有明确腹部体征而腹穿检查阴性者，应重复进行检查。

3.1影响腹部闭合损伤早期诊断的因素

腹部闭合性损伤多由钝性暴力引起，致伤因素和机制繁杂，有时必须连续密切观察伤情变化。重复使用各种检查手段，才能减少误诊和漏诊。

3.1.1早期伤情不明显：空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块堵塞。患者腹病不著；肝脾实质脏器包膜下破裂；空胃穿孔化学性消化液漏出少。伤后早期腹膜炎不明显，24-28小时方可出现全身中毒症状，表现为严重肠麻痹和胀气；腹膜后的十二指肠、胰腺损伤；创伤性膈肌损伤，膈疝等都必须有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能尽早作出诊断。

3.1.2腹外其它部位严重损伤引起的心源性休克，颅脑损伤等。掩盖了腹内症状体征，转移了医患双方对腹部的注意力。

3.1.3医护人员的主观因素对伤情严密细微观察不足，过分依赖特殊检查结果，或存在等待侥幸心理等均可导致延误诊断，丧失最佳手术时机。

3.2 多发伤、复合伤的存在。复合伤是指两种或两种以上致伤因素作用于同一个体所致的损伤，多发伤则是多个部位或器官同时发生的损伤。复合伤多病情险恶、休克严重、或伴有意识障碍。

3.3腹部损伤的检查：详细询部受伤史和仔细的查体是腹部闭合性损伤诊断最基本的方法。诊断性腹腔穿刺对明显的肝脾破裂、大血管破裂、空腔脏器破裂是简单、安全、有效的诊断方法。腹部X线站立片对空腔脏器穿孔；血尿对肾损伤；B超对肝脾包膜下破裂； CT对后腹膜血肿都有确诊价值。

3.4腹部闭合性损伤的治疗原则

3.4.1腹部闭合性损伤并有腹腔内脏器伤，以手术治疗为主，并应用各种药物辅助治疗，其中主要是液体和抗生素治疗。术前必须给予补液，必要时输血，防治休克及水电解质、酸碱紊乱，以提高手术耐受性。术后禁食、胃肠减压期间，也需经静脉输入液体、电解质、葡萄糖、维生素等。一般需2-3天，腹膜炎严重者需4-5天，以维持热量和水电解质平衡。病情重，术后不能进食及发生并发症的病人，需要积极给予营养支持，此类病人有必要给予用药框限“B”中之营养药物。术前、术中和术后均需应用抗生素，特别是腹腔脏器破裂腹腔炎时，更需联合应用，术前和术中可先给予用药框限“A”中的抗生素类药物。术后继续抗生素治疗，定期检查血尿常规，直到体温、血象恢复正常后2-3天为止。若术后3-4天，体温不是逐渐下降而是逐渐上升，应查明原因并作相应处理，不能盲目应用抗生素。

7.根据剖腹探查情况及腹腔污染程度，术后渗液、引流液细菌培养及药敏效果，对术后应用用药框限“A”之抗生素效果不佳，特别是术后发生并发症者，可从用药框限“B”、“C”中选择更为有效的抗生素。

3.4.2重伤员全身治疗必须有力。包括：复苏、纠正代偿性休克和隐性休克。生命体征监护和脏器功能的支持，必须在ARDS和多系统器官功能衰竭出现前进行预防性治疗。

3.4.3不宜把腹穿出性作为部腹探查的绝对指征。要加强伤情估价，在不遗漏重要损伤的前提下，降低阴性探查率。伤情轻微本无需剖腹，如挫伤、浆膜脏器损伤、小血肿等。

3.4.4腹内脏器损伤的处理要点：脾脏在腹部闭合性损伤中最多见，本组38便占47.5%。夏穗生教授讲：脾破裂属急急诊抢救手术、病情危重、成败的术式决策倾刻之中，其治疗最重要原则应是“抢救生命第一、保留脾脏第二”。笔者建议对儿童和青年在切脾后可根据当时情况作自体脾组织移植，以防术后免疫功能低下。较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重损伤可根据情况作不规则肝切除，大出血时注意有无门静脉及下腔静脉损伤，严重肝损伤出血过多，休克严重或技术条件受限时可先填明胶海绵或大网膜后用纱布填塞仍有失为可行方法。小肠损伤根据损伤部位，损伤范围多广泛。常需切除吻合。结肠损伤根据损伤部位、污染程度、合并伤及全身情况尽可能在术中直接作肠道准备后一期吻合，结肠造口术并发症较高应尽量少用，除乙状结肠以下者外、所有的结肠损伤均可作外置修补。十二指肠损伤破口小、伤后10小时以内可施行缝合，若周围挫伤明显或就诊时间较晚宜造瘘，损伤严重者应行十二指肠憩室化手术。胰包膜下血种常提示胰组织损伤，且常与十二指肠损伤并存，胰单纯性伤予以有效引流即可。

3.4.5损伤性腹膜后血肿（TRH）治疗：TRH没有特异性症状和体征，临床诊断比较困难。可用诊断性腹腔灌洗、腹部X光片、尿液化验协助诊断：B超实用方便，CT清晰可靠是非常有价值的诊断方法。处理应根据部位进行选择：中央区TRH要积极探查。肾区TRH选择性探查：骨盆区TRH系多源性出血：可由血肿本身产生填塞和压迫作用使出血自行停止，一般不需切开探查，若强行切开探查常有引起无法控制的出血危险。

总结 腹部受到直接或间接暴力损伤后，患者感腹部剧痛，伴恶心、呕吐、面色皮肤粘膜苍白，脉搏增快，腹部拒按，或伤后不敢翻身走动，动时腹痛加剧，或腹胀逐渐加重，均提示有腹内脏器损伤或内出血的可能。此时，应使患者保持安定，迅速送往医院诊治，注意不宜应用如吗啡类止痛较强的药物，以免掩盖病情，延误治疗而造成严重后果。