专家笔谈 第2期

室性早搏（又称室性期前收缩，简称室早）是临床上最为常见的一种心律失常，在老年人常规心电图中的检出率为５―１０％，而动态心电图检出率为６０―１００％。其可发生于器质性心脏病及其他疾病患者，也可见于正常人群。正常人发生室性早搏的机会随年龄的增长而增加。室性早搏临床上常表现为胸闷、心悸、头昏、乏力等，也可无任何症状，仅于体格检查或心电图检查时才发现。

如诊断为室性早搏，则首先应明确室性早搏的性质，是器质性的还是功能性的。并完善相关检查，如电解质、甲状腺功能、血压、胸片、动态心电图、超声心动图等检查，以明确室性早搏是否为电解质紊乱、甲状腺功能亢进、或是心脏器质性疾病，如先天性心脏病、高血压心脏病、心肌病等所致。对伴有典型胸痛症状或心电图有ＳＴ－Ｔ动态改变者，宜行冠脉造影检查，排外冠心病。

无器质性心脏病的室性早搏不会增加发生心脏性死亡的危险性。即使在２４小时动态心电图监测中属于频发室性早搏或少数多形、成对、成串室性期前收缩，预后一般良好。从危险、效益比的角度来说，不支持常规抗心律失常药物治疗。如症状明显，治疗的目的是消除症状而非减少早搏数量，应减轻病人顾虑与不安，避免诱发因素，如吸烟、喝咖啡、情绪激动等。必要时可使用镇静或抗心律失常药β受体阻滞剂（如倍它乐克等或慢心律、心律平等）。

药物中毒（如洋地黄，奎尼丁等）所致室性早搏，应立即停用相关药物。电解质紊乱或甲状腺功能亢进所引起的室性早搏，通过纠正电解质紊乱，有效治疗甲状腺功能亢进，室性早搏往往会消失。

而对器质性心脏病患者，应积极治疗原发疾病，消除促发因素。如高血压病应积极控制血压、逆转左室肥厚心肌。对冠心病患者可通过药物或介入治疗改善心肌血供；纠正心功能不全和电解质紊乱。在此基础上用β受体阻滞剂作为起始治疗。抗心律失常药胺碘硐用于复杂室性早搏的患者，可使总死亡率明显下降，特别适用于心功能不全的患者。胺碘酮对室性早搏的治疗很有效，但长期应用则要注意其副作用。心脏方面的副作用包括心动过缓（２％）、室性心律失常加重（１～２％），偶尔还可引起尖端扭转型室性心动过速（０．７％）、充血性心力衰竭恶化（２％）等。最严重的心脏外毒性为肺纤维化（０．５～１．５％），可致死亡。为此，治疗期内应每隔３个月左右行胸部Ｘ线与肺功能检查，及早发现毒性状并及时停药。每日用药量少于３００ｍｇ的维持量，可较少发生肺毒性。高龄、维持量过大，均为发生肺部毒性的危险因子。胺碘铜含碘量较高，长期应用还可引起甲状腺功能亢进或低下，患甲状腺疾患及对碘过敏者禁用。长期用药者应注意随访甲状腺功能。长期服用本药还可造成眼角膜微粒沉淀，轻度影响视力，停药后可恢复，亦可用甲基纤维素滴眼预防。对不宜服用胺碘酮的非心肌梗死的器质性室性早搏患者，也可选用慢心律或心律平。我国学者证实，在非心肌梗死的器质性心脏病患者中，慢心律、心律平和莫雷西嗪是有效且比较安全的。值得提醒的是，各种抗心律失常药物都有致心律失常的副作用，故在使用上应在医师的指导、配合、监护下进行。不要轻自妄为。