肿瘤内科住院患者营养风险筛查及营养支持状况分析

[摘要] 目的 调查肿瘤内科住院患者营养风险发生率及营养支持应用状况。方法 采用定点连续抽样方法，对2010年1月至2011年1月福建省立医院肿瘤内科首次住院的患者，于入院次日早晨进行营养风险筛查2002(NRS2002)，并调查患者住院期间的营养支持应用状况。结果 NRS2002的完全适用率为80.6％。营养风险的发生率为42.5%。224例有营养风险的患者中，有139例(62.1％)接受了营养支持；在无营养风险的303例患者中，有15例(5.0％)接受了营养支持。所有患者肠外和肠内营养的应用比例为10.8:1。使用肠外营养(PN)的患者中，只有36例(25.5%)患者采用混合输注。结论 NRS2002适用于肿瘤内科住院患者的营养筛查。肿瘤内科有较高比例的住院患者存在营养风险，营养支持临床应用仍存在某些不合理性，应推广和应用基于循证医学的营养支持指南和应用规范。

[关键词] 肿瘤内科； 营养风险筛查2002； 营养支持

[中图分类号]R151.4+2 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-119-01

营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发症，约40%-80%的肿瘤患者存在不同程度的营养不良，尤以消化系统或头颈部肿瘤最为常见[1]。研究证实，营养缺乏将导致患者生存质量降低，治疗相关不良反应增加，治疗反应率和生存率降低。营养不良是患者病情严重和预后不良的指标之一[2]。因此，准确筛选出存在营养风险患者并进行营养支持治疗，特别是肠内营养(enteral nutrition,EN)治疗是肿瘤综合治疗中的重要内容。本研究采用国内外学者认可的营养风险筛查2002(NRS2002)调查肿瘤住院患者营养风险发生率及肠外和肠内营养应用状况，以期为营养支持在肿瘤内科住院患者中合理应用提供参考。报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010年1月至2011年1月在福建省立医院肿瘤内科首次住院病人527例，其中男304例(57.7%)，女223例(42.3%)，平均年龄(57.62±13.18)岁(22-85岁)，老年病例(≥60岁)246例，中青年病例(22-59岁)281例。肺癌141例(26.8%)，胃癌92例(17.5%)，食道癌17例(3.2 %)，肝癌42例(8.0%)，结直肠癌90例(17.1%)，胰腺癌18例(3.4 %)，乳腺癌28例(5.3%)，淋巴瘤16例(3.0%)，肾癌15例(2.8 %)，其他68例(12.9%)。入选标准：住院1d以上，神志清，次日8时前未行手术，知情同意。排除标准：住院不满1天，次日8时前行手术，神志不清，不同意参加本调查。研究方案经医院伦理委员会批准，所有研究对象均同意参加本研究并签署知情同意书。

1.2 营养风险筛查 采用定点连续抽样方法，患者入院第2天早晨完成NRS2002，包括体重指(body mass index,BMI)、近期体重减轻、饮食量减少和疾病严重程度4项基本内容。NRS2002总评分为营养状况评分(0-3分)、疾病严重程度评分(0-3分)及年龄评分(0-1分)3项之和。总评分≥3分表示存在营养风险。无法获得准确BMI者属于不完全适用NRS2002方法。

1.3 营养支持应用调查 调查住院患者入院1-14d的营养支持情况，包括肠外营养(parenteral nutrition,PN)与肠内营养(enteralnutrition,EN)。PN定义为静脉输注脂肪乳剂、氨基酸和葡萄糖，其中包括单瓶输注氨基酸或脂肪乳剂，医院配置“全合一”(all in one)输注袋或商品化三腔袋。EN包括经管饲肠内营养和经口补充营养剂(oralnutritionsupplement,ONS)。

1.4 质量控制 数据收集由接受过统一标准化培训的专业人员进行。采用统一问卷表进行评定，包括近期体重下降比例、1周内饮食摄入减少比例等。体检部分包括测量体重、身高。控制体重和身高测定质量：早晨6-8时免鞋后测定身高；测定实际体重尽可能空腹，着病房衣服，免鞋测量。身高测定采用经过校正的标尺(校正至±0.5cm)。实际体重测定采用经过校正的磅秤(校正至±0.2kg)。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行数据分析，计量资料用x±s进行描述，组间比较采用F检验或成组t检验。计数资料用例数、百分数描述，组间比较采用X2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NRS2002适用性 527例患者中，共有425例(80.6%)能够完全采用NRS2002方法。不完全适用NRS2002方法的患者有102例，其中有胸、腹水占40.8%，无法站立者占43.3%，前两者并存占15.9%。

2.2 营养风险发生率 总的营养风险发生率为42.5%(224/527)，平均年龄(58.92±13.25)岁，而无营养风险的患者(NRS2002＜3分)占57.5%(303/527)，平均年龄(56.66±12.55)岁；老年患者的营养风险发生率为50.8％(125/246)，明显高于中青年患者的35.2％(99/281) (X2=13.03,P＜0.05)。

2.3 BMI 能获得准确身高和体质量的425例患者的BMI平均为(21.37±4.31)kg/m2，其中NRS评分≥3分者BMI平均(19.65±4.32)kg/m2，而24kg/m2的患者中NRS评分≥3分者有21例，即4.9%的超重患者存在营养不足或潜在营养不足的风险。见表1。

表1 不同体质量指数NRS评分情况 例(%)

2.4 营养支持应用状况 527例患者中，共154例患者(29.2%)接受营养支持，其中PN26.8%(141/527)，EN2.5%(13/527)，PN:EN＝10.8:1。使用PN的患者中，有36例(25.5%)患者采用混合输注，有105例(74.5%)患者采用非混合输注。在224例有营养风险(NRS≥3)的患者中，有139例(62.1%)接受了营养支持；在无营养风险(NRS＜3分)的303例患者中，有15例(5.0%)接受了营养支持。

3 讨论 营养不足在肿瘤患者中普遍存在，一定程度上降低了肿瘤患者的生活质量以及对放、化疗的耐受力，从而不利于患者的预后。研究报道约20%恶性肿瘤患者的直接死亡原因是因为营养不良。因此，通过营养支持改善肿瘤患者的营养状况是肿瘤综合治疗中的重要组成部分。

进行营养支持治疗首先应对患者进行有效的营养不良筛查和评估。目前有很多营养筛查和营养评估工具，NRS2002因能简单反映住院患者营养状态和营养不良风险的预测，为合理的营养支持提供依据而被国内外学者所认可。一项包括丹麦、德国等十几个国家、26个临床科室的国际多中心前瞻性研究结果表明，通过NRS2002发现的有营养风险的住院患者其并发症发生率、死亡率均增高，住院天数延长，作者认为营养风险可独立地预测不良的临床结局[5]。NRS2002在国内应用有很好的适用性，Liang等[6]验证了NRS2002在中、美两所教学医院的适用性，其适用率分别为94.0%和99.5%。2005年中华医学会肠内肠外营养学分会将NRS2002推荐为对中国住院患者进行营养风险筛查的工具[7]。本次调查，我院肿瘤内科80.6%患者能够完全采用NRS2002方法，说明其适用性可行。

方仕等应用NRS2002法筛查广东三家医院1682例住院患者，结果显示营养风险的发生率为40.0%[8]。本次调查结果显示，我院肿瘤内科存在营养不良风险需要营养支持的患者占42.5%，与上述总体住院患者的营养风险发生率相近。但较戴福仁等用该法调查的肿瘤内科营养风险发生率(35.5%)[9]为高。表明肿瘤内科患者营养风险发生率在所有科室中处于中等水平，但是仍较高。因此，营养支持治疗在肿瘤的综合治疗中尤显重要。

BMI是评价一般人群营养状况最直观也是最简单的数据，但对于住院患者，单纯BMI却远远不够。本研究显示，BMI>24kg/m2的患者中存在营养风险的(NRS2002评分≥3分)仍有21例(4.9%)，因此，在重视低BMI患者的同时不应忽视该组人群的营养状况。在本研究中，BMI＜18.5kg/m2的患者为90例(21.1%)，而NRS评分≥3分者为224例(42.5%)，说明BMI筛查营养风险的敏感度比较低。这是由于BMI未考虑到患者的疾病严重程度、近期的体质量和营养摄入的动态变化。

本研究结果还显示，有较大比例存在营养风险的患者(37.9%)未得到营养支持治疗，小部分无营养风险的患者(5.0%)接受了营养支持，表明目前我院肿瘤内科营养支持临床应用在掌握适应证方面存在不合理性。一方面，导致患者不良临床结局的营养风险没纠正；另一方面，存在滥用营养支持治疗的情况，这造成了医疗资源的浪费。合理营养支持的应用，有赖于临床医师正确判断患者的营养状态，据之制定下一步的营养支持计划。

本次调查中，接受营养支持患者PN 和EN 的应用比例为10.8:1，高于全国大城市大医院的平均值(6.0:1)[10]，说明肿瘤内科对肠内营养合理应用的认识较全国平均水平低，有待进一步加强。近年来主张在行肠外营养治疗时，采用全营养混合液的方式输注。全营养混合液输注有利于更好地代谢和利用，减少甚至避免单独输注时，可能发生的不良反应和并发症；使用方便，减轻监护工作量，并避免营养液被污染等。而本次调查中只有25.5%接受肠外营养患者采用混合营养液输注。

总之，我院肿瘤内科营养支持治疗总体不足，并存小部分过度治疗情况，主要由于没有良好掌握临床应用适应证，一定程度上导致了肿瘤治疗的不够充分，不利于患者的临床结局。因此，积极学习并推广基于良好循证医学证据的肿瘤患者营养支持指南及应用规范，是今后肿瘤内科工作的重要内容之一。

参考文献

[1] Wigmore SJ,Plester CE,Richardson RA,et al.Changes in nutritional status associated with unresectable pancreatic cancer[J].Br J Cancer,1997,75(1):106-109.

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[3] 中华医学会.临床诊疗指南:肠外肠内营养学分册[M].北京:人民卫生出版社,2007:15-21.

[4] 中国肥胖问题工作组.中国成人体重指数分类的推荐意见[J].中华预防医学杂志,2001,35(5):349-350.

[5] Sorensen JM,Kondrup J,Prokopowicz J,et al.EuroOOPS:an international,multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome[J].Clin Nutr,2008,27(3):340-349.

[6] Liang XK,Jiang ZM,Nolan MT,et parative survey on nutritional risk and nutritional support between Beijing and Baltimore teaching hospitals[J].Nutrition,2008,24(10):969-976.

[7] 中华医学会.临床诊疗指南- 肠外肠内营养学分册[M].北京:人民卫生出版社,2006:15-16.

[8] 方仕,麦海妍,闫凤等.广州住院患者营养风险筛查及营养支持状况分析[J].中华普通外科学文献:电子版,2010,4(5):480-483.

[9] 戴福仁,赵新新,董素莲.肿瘤内科住院患者营养风险筛查及营养支持应用状况[J].现代实用医学,2010,22(6):617-619.

[10] 蒋朱明,陈伟,朱赛楠等.我国东中西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查[J].中国临床营养杂志,2008,16(6):335-337.