翼腭窝和颞下窝肿瘤诊治的特点

本文作者：张圃 史庆辉 雷德林 单位：第四军医大学口腔医学院口腔颌面外科

翼腭窝、颞下窝为侧颅底的重要解剖部位，发生在翼腭窝、颞下窝的占位性病变(肿瘤)往往比较隐匿［1－3］，病变早期一般没有临床症状、体征，病变中、后期肿瘤侵犯临近解剖结构，引起相应症状、体征等，尤其是引起患者头痛、颌面部畸形，张口困难后，患者才到医院就诊。由于病变在解剖上涉及侧颅底及口腔颌面部，属于口腔颌面外科、头颈外科等多个临床学科的交叉区域［4－8］，翼腭窝、颞下窝位置深在，不易判定疾病性质和范围，致使疾病诊断困难、治疗不规范，甚至发生误诊、误治。本文就病变同时涉及到翼腭窝、颞下窝及口腔颌面部的肿瘤疾病的手术治疗及相关问题做一探讨。

1资料与方法

1．1一般资料2006～2011年我院翼腭窝、颞下窝肿瘤患者18例，其中良性肿瘤患者共5例:神经纤维瘤2例，神经鞘瘤3例;恶性肿瘤患者共13例:肌上皮癌3例，腺泡细胞癌2例，黏液表皮样癌2例，鳞状细胞癌2例，腺样囊性癌2例，肉瘤2例。临床特点:翼腭窝－颞下窝肿瘤位置深在，周围毗邻重要神经及大血管，解剖结构复杂，诊断困难，手术难度很大，诊断及手术设计多依靠影像学检查，包括CT、MR扫描，数字减影(DSA)检查、B超检查等。手术前切取组织困难，不易施行，可选用B超引导下的穿刺病理诊断。影像学检查在肿瘤良、恶性的判断方面起着重要作用［9－14］。

1．2手术入路颌下入路/下颌骨截开颌下入路，口内入路，颞部入路/颧骨颧弓切开颞部入路。翼腭窝－颞下窝手术后空腔填塞，采用邻近组织瓣(颞肌肌瓣4例、胸锁乳突肌肌肉瓣3例)，远处组织瓣移位术(胸大肌肌肉皮肤复合瓣3例、胸锁乳突肌肌肉皮肤复合瓣1例)，游离组织瓣(前臂游离皮瓣1例、背阔肌游离肌皮瓣1例);不需要做空腔处理5例。良性肿瘤手术后6个月～3年复诊，恶性肿瘤手术后3个月～3年复查。

2结果

18例翼腭窝、颞下窝肿瘤患者均进行肿瘤切除/扩大切除手术，未出现患者死亡及严重颅脑并发症，1例行颌下切口肿瘤切除患者手术后出现患侧全面瘫，经理疗1个月后面神经功能全部恢复，分析面瘫原因，可能为手术中牵拉显露组织，导致面神经总干受损。5例良性肿瘤患者随访6个月～3年，无1例复发;均无面部畸形，无明显面部运动功能障碍及吞咽障碍。13例恶性肿瘤患者术后均行放疗、化疗，随访3个月～3年，生存期不足1年5例(1例翼腭窝浸润型肌上皮癌，2例翼腭窝－颞下窝肉瘤，2例翼腭窝腺样囊性癌)，生存期1．5～2年2例(1例1年7个月，1例1年10个月，为上颌鳞癌侵及翼腭窝患者)，6例恶性肿瘤患者生存期超过3年［截至2011年底复查，3例生存期超过3年(腺泡细胞癌1例，肌上皮癌1例，黏液表皮样癌1例)，2例超过3年6个月(肌上皮癌1例、黏液表皮样癌1例)，1例超过3年10个月(腺泡细胞癌)］且未见肿瘤复发、转移。手术后1年是肿瘤复发的关键期，翼腭窝、颞下窝潜在肿瘤病灶往往复发，潜在淋巴结及远处(髂骨)病灶也在手术后1年内出现。肿瘤切除后空腔的组织瓣修复，肌皮瓣/肌瓣均成活。

3讨论

颞下窝、翼腭窝及侧颅底的解剖概念:颞下窝:前界:上颌骨后面;后界:茎突及茎突诸肌;内界:蝶骨翼外板;外界:下颌支上分及颧弓;上界:蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴;下界:翼外肌下缘平面。翼腭窝:眶尖下方、颞下窝内侧三角形间隙;前界:上颌骨体;后界:蝶骨翼突;内界:腭骨垂直板;上界:蝶骨大翼。1984年，荷兰解剖学家vanHuijzer［15］第一次完整阐述了侧颅底的范围，即在颅底下面沿眶下裂和岩枕裂各做一延长线，向内交角于鼻咽顶，向外分别指向颧骨和乳突后缘，两线之间的三角形区域称为侧颅底。并将侧颅底分为6区，分别为鼻咽区、咽鼓管区、神经血管区、听区、关节区和颞下区。该分区法设计合理，符合解剖，简单易懂，一直沿用至今，仍是公认的侧颅底分区标准［16－17］。

3．1手术入路1977年，瑞士颅底外科专家Fisch报告了颞下窝径路切除大型颞骨和侧颅底肿瘤的手术方法，这是侧颅底外科手术发展史上的里程碑事件，侧颅底不再是外科手术的，开启了完整切除大型侧颅底肿瘤的历史。随后的10年间，Fisch对侧颅底手术的各个主要问题都进行了探讨，包括3种颞下窝径路的适应证及手术细节，对CT、血管造影和颈动脉球囊栓塞等辅助手段进行了研究，建立了系统的侧颅底外科的理论和具体方法［18－20］。口腔颌面－翼腭窝、颞下窝肿瘤，在颅底部分属于侧颅底外科的范畴，常见的手术入路包括颞下窝入路、经面入路、咽侧入路、内镜经鼻腔入路等。口腔颌面外科医生常常采用颌下入路、截断下颌骨颌下联合进路、耳前颌下进路、经上颌窦外进路、颞部切口联合颧弓切开进路等。从临床实践中，我们认识到，关于口腔颌面－翼腭窝、颞下窝相关肿瘤的手术入路选择，要考虑以下几点:①肿瘤的影像学及组织学结果;②较宽敞的手术视野，保证有多个视角和视野浅近，能精确分离重要的神经、血管，尽可能完整地切除肿瘤和避免经过污染区;③功能恢复和美容问题。结合考虑以上几点，才能选择好合适的手术入路，获得最佳暴露，在完整切除肿瘤的同时将并发症降到最低。手术中常见的并发症为神经损伤，主要由于手术中牵拉，神经源性肿瘤切除相应神经(舌下神经、迷走神经等)，或恶性肿瘤已侵犯神经。

3．2肿瘤切除后缺损(空腔)的组织修复颞下窝肿瘤切除后的中型缺损一般采用下端为蒂的胸锁乳突肌肌瓣修复，大型缺损可选用胸大肌肌瓣修复。选用带血管蒂的肌肉组织瓣修复时，术前应对缺损的范围、高度、是否做过手术及上次手术的范围、是否进行过放疗、颈清扫术、有无颈淋巴结转移、是否伴皮肤的缺损及肿瘤的组织学类型等进行评估，评估所选肌皮瓣(肌瓣)的组织量及肌蒂所能到达的高度，选择适当的肌皮瓣修复。胸锁乳突肌肌瓣适用于无颈淋巴结转移的中型缺损的修复。如缺损区域较深、位置较高，单用胸大肌肌皮瓣的组织量不够时，加用胸锁乳突肌肌瓣或残留的正常颞肌肌瓣一并修复。女性患者由于乳腺等原因胸大肌肌皮瓣慎用。随着游离皮瓣的广泛应用，带蒂皮瓣已渐不作为首选，但在游离皮瓣不适合或失败后，胸大肌肌皮瓣作为一个简单而适用的拯救皮瓣修复缺损，仍有积极的意义。与带蒂组织瓣相比，游离组织瓣可供选择的种类多，与头颈缺损组织更加匹配，可以到达头颈任何缺损部位，术后并发症少，缩短了住院时间。颞下窝、翼腭窝肿瘤切除后缺损常用游离前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、背阔肌皮瓣等修复。游离前臂皮瓣及股前外侧皮瓣较薄、质较软、易成形，可以修复口腔、软腭、口咽等缺损，手术成功率达95%以上。股前外侧皮瓣在日本和中国台湾应用广泛，有替代前臂皮瓣的趋势，原因是股前外侧皮瓣供区隐蔽，可以直接关闭，不需要另外植皮，更符合美观和功能方面的考虑，股前外侧皮瓣可带有较前臂皮瓣较多的组织量，更适合填充颞下窝、翼腭窝的空腔缺损。如颞下窝、翼腭窝肿瘤切除后合并较大颌面部皮肤等缺损，可以选用背阔肌肌皮瓣修复，背阔肌皮瓣可以提供足够的皮肤、肌肉复合组织。