微创经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石的护理

肾结石是泌尿外科常见疾病，微创经皮肾镜碎石取石术(MPCNL)是一种可靠而有效的治疗肾结石的方法，相对传统的开放手术，它具有创伤小、术后恢复快、并发症少、效果可靠等优点。2005年6月～2012年1月采用MPCNL治疗肾多发性结石患者67例，取得满意的效果，现将护理体会介绍如下。

资料与方法

本组患者67例，男42例，女34例，年龄33～68岁，平均43岁。左肾结石30例，右肾结石37例，全部是多发性结石。45例有不同程度的肾积水，术前分别经B超、KUB、IVP和CT检查确诊。

手术方法：硬膜外麻醉或全身麻醉满意后患者取膀胱截石位，在输尿管镜下患侧输尿管置入F4输尿管导管达肾盂内。然后改俯卧位，肾结石B超定位。选择11肋间与肩胛线近脊柱侧之间为穿刺范围，与地面水平约呈80°，用18号肾穿刺针穿刺，穿刺深度大约6.0cm。穿刺成功后，置入斑马导丝，以8F筋膜扩张器开始扩张，扩张至14F或16F，推入镜鞘建立经皮肾取石通道。置入肾镜，观察各孔、通道及各肾盏，找到结石，在灌注泵的冲洗下，以气压弹道碎石机击碎大的结石，利用灌注泵的水压冲洗出结石或用取石钳取出结石。碎石结束，患侧输尿管放入斑马导丝，置入双“J”管。再观察无异常后，放肾造瘘管，留置尿管，手术结束。

结 果

本组有56例患者肾盂及主要肾盏结石均完全取出；其余患者只有少许残留结石，术后配合药物治疗、多饮水等，大部分残留的小结石能陆续排除。平均住院10天，术后平均住院8天，无大出血、感染、尿瘘等并发症。

护 理

术前护理：①心理护理：由于MPCNL是一项新技术，许多患者对此不了解，担心手术效果及术后恢复。应对患者进行针对性心理护理，进行耐心疏导，讲解手术方式、优越性，安全性、预期效果，使患者消除思想顾虑。向患者说明术中、术后可能会出现的不适以及应注意的事项，使其及时调整心态，减轻恐惧和担心，树立坚定的信心，愉快地接受手术。②术前准备：向患者告知术前检查及准备工作的目的及意义，做好术前各项常规检查、尿液的细菌培养，了解是否有泌尿系统的感染，注意出凝血试验的结果。碎石前协助患者定位拍片。注意保暖，预防感冒，保证充足的睡眠。做好术野皮肤备皮清洁，防止医源性感染发生。术前禁食8～12小时。

术后护理：①一般护理：术后平卧6小时后可侧卧或半卧位，以利于引流。术后绝对卧床3天，无明显出血即可适当下床活动，若有出血，延长卧床时间。协助患者采取舒适，可作适当的床上活动，指导患者有效咳嗽及深呼吸，防止术后卧床引起肺部感染。卧床时应保持皮肤及床单干燥、清洁，每2小时翻身1次，预防压疮发生。观察患者疼痛情况，必要时给予镇痛剂以减轻疼痛。术后6小时可进流质饮食，避免甜食及胀气食物。鼓励患者多饮水，每天饮水量≥2000ml，增加尿量，以促进碎石的排出，并起到内冲洗的作用，减少感染机会。术后3天多食新鲜且营养丰富的含纤维素的疏菜及水果，保持大便通畅。大便困难时勿用力，宜用缓泻剂，以免引起血尿。②生命体征的观察：术后24小时内严密观察生命体征变化，每30分钟测量1次，特别注意血压和呼吸情况，注意肾穿刺口术后可能再出血。了解术中穿刺点的位置，若穿刺点在第10肋间以上，患者出现呼吸困难、胸闷等症状时要考虑发生气胸的可能，立即向医师反映，及时处理。③尿管的护理：妥善固定，保持引流通畅，每天更换引流袋，严格执行无菌操作。引流袋位置不可高于耻骨联合水平，防止逆行感染。持续开管以减轻膀胱内压力，减少膀胱内尿液反流至肾盂引起腰部不适以及麻醉后引起的排尿困难。术后定时挤捏尿管，有利于小血块的排出，防止尿管堵塞。每天严密观察记录引流液的量、颜色及性状，出现严重血尿或尿量≤40ml/小时，应及时处理。保持会清洁卫生，每天用碘伏棉球清洁尿道外口2次。术后5～7天拔出尿管。④肾造瘘管的护理：妥善固定引流管，防止肾造瘘管脱落。术后4～6小时夹闭肾造瘘管，以增加肾内压力，防止肾继发出血；开放肾造瘘管后，引流管位置不得高于肾造瘘口水平，防止引流液逆流而致感染。保持引流通畅，避免引流管折叠、受压，定时挤压引流管，防止血凝块堵塞，发现引流不畅时，应在严格无菌操作下用生理盐水冲洗管道，但压力宜低，每次冲洗量≤10ml。观察肾造瘘管的引流液的颜色、性质、量，并做好记录，发现异常及时报告；若短时间内肾造瘘管引流出大量血性液体，可能为肾继发出血所致，此时应保持镇静，果断夹闭肾造瘘管，使血液在肾、输尿管内凝固，肾内压增高，形成压迫性止血状态，并及时通知医生，严密监测生命体征，遵医嘱采取药物止血等对症措施。本组3例在术后出现肾造瘘管引流出较多血性液，经上述处理后，生命体征平稳，24小时后再重新开放造瘘管，引流液转清。观察肾造瘘管处敷料，如有渗湿应及时更换。如无腰痛、发热等症状，于术后6～7天复查腹部平片，无残余结石即可拔出肾造瘘管。

出院指导：嘱患者注意休息，多饮水、不憋尿、预防便秘、避免用力咳嗽等增加腹压的动作，不做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等，避免双“J”管移位，以及双“J”管刺激输尿管黏膜引起肾绞痛及发生出血(表现为血尿)。术后1～2个月来复查拔出双“J”管。调整饮食结构，少食豆制品，避免结石再发。