临床路径复合问题导向教学法在关节外科临床教学中的应用

摘要：临床路径已成为一种规范化的疾病诊疗模式开展于临床，然而其对教学的影响尚无定论。重庆市第三军医大学附属新桥医院骨科针对关节外科疾病，对实习医学生尝试临床路径复合问题导向教学法，学员建立了正确的临床思维并提高了外科实践能力，在专业理论、临床思维、操作技能和教学满意率四个指标上均取得满意效果。

关键词：临床路径；问题导向；医学教育；关节外科

中图分类号：G4 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2013）06（b）-0000-00

1 前言

关节外科作为最早从骨科划分出来的一门亚专科，其服务范围涵盖关节创伤、运动系统损伤、四肢及关节感染、肿瘤、畸形、四肢关节退变性/系统性疾病、先天性疾病及后遗症等，涉及的病变范围广、病种繁多、鉴别诊断困难，诸多因素均对医学生的临床培训带来了困难和挑战。临床实习是从医学生到临床医师的过渡环节，是培养和提高医学生运用所学理论进行逻辑思维和临床实际综合运用能力的重要阶段。较前一阶段的理论学习，实习阶段的内容和学习性质发生了很大的改变，体现更多的是培养学生理论联系实际的能力、在临床医疗活动中发现、分析和解决问题的能力。如何让医学生更快地进入住院医师角色，是实习阶段教学的核心目标。对于刚刚进入临床工作的实习医师，加强临床思维的培养和外科技能的训练尤为重要。

临床路径（Clinical Pathway，CP）作为一种标准化的诊疗模式，已在国家卫生部的部署下，于全国各级医院广泛展开。其核心思想是针对某单一疾病疾病的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格顺序的、有准确时间节点限制的诊疗程序，以减少康复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务。我科作为第三军医大学第一批开展临床路径的单位，已从2009年起将股骨头无菌性坏死、髋关节骨关节炎、髋关节发育不良、膝关节周围骨肉瘤等亚专科疾病纳入路径并行实施，建立了成熟的路径模式。然而多年以来并未将此纳入医学生的教学体系。相比而言，在临床实习带教中更多采用的是传统教学模式（主题为基础的教学，subject-based learning，SBL ）和问题导向教学法（Problem based learning，PBL）。尽管在教学质量上后者效果明显优于前者，然而由于关节疾病的特殊性，单纯PBL教学模式并没有完全达到教学小组的既定目标。

笔者及所属教学团队针对国际医学教育学院制订了医学教育的七个“最低基本要求”[1]，充分认识到传统教学手段对医学生全面能力培养中的不足，结合近年来教学进展，在关节外科临床教学中尝试使用临床路径复合问题导向教学法（CP-PBL），为医学生认识专科疾病提供科学、规范、标准、完整的诊断与治疗指导，同时在实施过程中针对某一问题穿插式引入问题导向教学，使得医学生能够在关节疾病谱的横向普及和纵向延伸上系统的了解和掌握某单一病种的诊断与治疗。现将相关经验总结如下。

2 方法

2.1 教学计划的设计与实施

自2012年8月至2013年1月，对第三军医大学医疗系的92名（2008级，共4批次）临床医学本科实习生开展临床教学。纳入计划的学员均行随机分组：对照组（SBL组，44人）予以传统主题模式教学；实验组（CP-PBL组，48人）实施临床路径复合问题导向教学法。以股骨头无菌性坏死为例，对CP-PBL组学员临床教学要求：

⑴由带教老师预先向医学生提供股骨头无菌性坏死的CP文本。根据CP中股骨头无菌性坏死诊断、鉴别诊断和外科治疗的固定程序展开渐进式的预留问题，如：股骨头无菌性坏死的病因与高危因素、早期临床表现、体格检查关键点、辅助检查手段、基本治疗原则等。

⑵由带教老师带至床旁查房并进行医患沟通，要求医学生独立接触患者，了解实际临床疾病过程：复习教科书，根据预留问题查找并学习相关参考书，使得医学生熟练掌握专科理论。此环节根据CP流程在患者入院第一天内完成，包括：询问病史及体格检查，完善住院志、首次病程记录、辅助检查申请，提出初步诊断和治疗方案、完善各项功能评价量表（如Harris评价表），必要时请相关科室会诊。

⑶根据路径指南[2]，医学生参与该患者的入院后处置，首先行术前的相关检查及准备，了解相关检查临床意义及术前准备的必要性；积极、全面准备术前讨论内容。此环节在患者第二天内完成，包括：参与上级医师查房与术前评估，确定诊断和手术方案，完成上级医师查房记录、收集检验检查结果和会诊意见综合评估，积极准备术前讨论。

术前讨论是关键的一环，住院医师汇报病史完毕后，上级医师进行病案质量控制，结合《病历书写规范》对入院记录、病程记录、诊疗分析记录等对照检查点严格筛查。此过程对规范医学生的病历书写具有重要作用。之后，带教老师结合病情按预留问题让学生轮流回答、补充和纠正，不同观点展开讨论，使医学生深刻掌握诊治环节中的关键问题。然后进一步讨论该患者的诊断及治疗。让学生根据所学自由讨论，注意按路径指导方向合理地进行问题拓展和提问，即实施问题导向教学法。如股骨头坏死合并糖尿病患者，术前如何控制血糖、控制范围，由此引申至糖尿病的诊断标准，术后血糖相关急性并发症的发生机制、诊疗要点等。由此方式可将不直接相关的单病种进行横向串联，加强医学生对多系统并发疾病的掌握。最后，带教老师根据实习教学大纲要求和实际讨论情况，对患者的治疗方案和预留问题进行总结性发言，并结合疾病治疗的具体方式介绍国内外进展。

⑷ 围手术期处理。医学生与带教教师一起，与患者术前沟通，介绍治疗方式、可能并发症，签署知情同意书、委托书、协议书等，配合麻醉医师查房并签署麻醉知情文书。术前协助护士完善术前镇痛、镇静、导尿、备皮、会及肠道准备等，此类操作对医学生熟悉病房环境、提高医学道德伦理修养、加强医患沟通能力、练习动手能力均有重要作用。

手术当日跟随带教老师准备、消毒铺单、上台协助手术，主刀医生和带教老师可根据术中解剖结构、病变特点等对跟台学员进行提问和讲解，提高医学生对手术的兴趣和理解力。术后第1-3天，跟随上级医师完善术后处理并查房，了解术后ICU处理的方式及意义，并选择骨科手术后常见并发症，如深静脉血栓形成与肺栓塞、关节脱位、病理骨折、神经损伤等进行归类授课。在带教老师和经治医师指导下行外科换药、移除引流装置等，并协助康复师指导患者进行功能训练和出院宣教。

2.2 考核与评价指标。

参考标准模式对实施不同教学方式的医学生进行病案质量、专业理论、临床思维及操作技能考核（满分均为100分）。其中病案质量按照《第三军医大学第二附属医院病案书写质量评定标准》进行环节评分，其余均安排时间进行正式考核。教学效果评价采用匿名问卷调查方式，分为满意、较满意、不满意，最终结果以满意百分率体现。

2.3 统计学分析：所有数据均以平均值±标准差表示，统计处理方式采用SPSS 13.0软件进行配对t检验，p

3 结果

对两组医学生的出科考核情况进行比较（见表1），结果显示在专业理论、临床思维、操作技能和教学满意率四个指标上，临床路径复合问题导向教学均明显优于常规教学法。病案质量指标上，两组并无显著性差异。

4 讨论

临床路径教学法是将CP理念引入临床教学过程中，以CP为平台组织学员进行临床学习的一种教育方法。在国内，已有部分单位将此教学法引入实习医师的临床教学，通过小样本的对比研究得出结论：临床路径教学法较常规教学法、PBL教学法、专题教学法，可显著提高医学生对外科疾病的认知能力和考核成绩[3]。此外，CP教学法对教师亦有积极影响，表现为规范教学流程，增强教学内容的系统性，提高教师的综合素质和职业责任感。

在本项教学研究中，我们参照临床路径要求，使实习学员参照路径时间节点进入临床医生角色发挥其在诊疗活动中的作用，结果显示教学效果良好，表现在专业理论、临床思维、操作技能和教学满意率四个指标上，均明显优于常规教学法。但在病案质量指标上，尽管临床路径组学员满意率高出近两个百分点，但统计结果显示无显著性差异。这一结果并不与总体趋势向相违背笔者认为“病案质量”这一评分是基于《第三军医大学第二附属医院病案书写质量评定标准》做出的评分，该标准其考核点局限于病历文书的11个关键环节。如果能将考核点更多细化，笔者相信这一差异将具有统计学意义。

总之，临床路径应用于关节外科临床教学，对于带教导师建立起了规范的带教模式，可以规范地做好带教前的备课及准备工作；对于学员可以提供标准的学习流程，建立起科学的临床思维能力，提高实习学员的临床操作安全性，启发其创新探索能力。随着关节外科临床路径的不断拓展和更新，如何更好的引入关节外科临床路径教学模式要进一步深入研究。笔者认为在关节外科临床路径教学可以明显提高实习带教的教学效果，是一种切实可行的高效教学方法。此外，注重适时采用PBL为补充，不仅能让学员尽快掌握常见多发病诊断和治疗的规范化程序，充分调动学员主观积极性，而且可以快速有效地提高学员临床技能，沟通技巧，激发学员系统的临床思维能力，同时也起到了培养了学生的道德情感和意志，了解和掌握医务工作者的职业道德，为将来的临床工作奠定基础。

参考文献

[1] Oud L. Professionalism in graduate medical education. JAMA， 2013， 309（11）：1111.

[2] 程兰， 王伟荣， 陈锦丽， 夏萍. 临床路径质量管理与控制体系构建.中华医院管理杂志， 2012，28（11）： 818-820.

[3]杨元娟，聂妹芳，陈建林，丁依玲.临床路径教学法在妇产科教学中的应用.医学理论与实践， 2012， 25（10）： 1262-1263.