小儿慢性咳嗽88例病因诊断

[摘要] 目的 分析慢性咳嗽的病因分布，并探讨慢性咳嗽的诊断方法。方法 分析88例慢性咳嗽患儿的临床资料。结果 88例慢性咳嗽中前3位病因依次为呼吸道感染与感染后咳嗽，上呼吸道咳嗽综合征(UACS)，咳嗽变异型哮喘(CVA)。结论 儿童慢性咳嗽的病因复杂，病史、体检、影像学检查及肺功能测定在儿童慢性咳嗽的病因诊断中发挥重要作用；诊断过程还需要进行动态评价，及时随访，以进一步修正诊断。

[关键词] 慢性咳嗽； 病因； 诊断； 儿童

[中图分类号] R256.11[文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-07-250-01

咳嗽症状持续>4周称为慢性咳嗽[1]，其病因复杂多样，检查方法繁琐，临床易误诊误治，以致迁延不愈，给患儿带来更大痛苦。本研究是对68例慢性咳嗽的病因和诊断进行总结，报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象：选自2008年1月至2010年12月在我科的门诊及住院患儿88例，年龄3个月-13岁。咳嗽持续时间4周-6个月。入选标准：咳嗽症状持续4周以上，伴或不伴其他临床症状。排除标准：进入本研究前已明确诊断为哮喘或咳嗽变异型哮喘者。

1.2 方法：(1)详细询问病史，包括有关咳嗽的性质(犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性等)、相关因素、伴随症状(发热、咯血、喘息、呼吸困难、咳大量脓痰等)、起病年龄、最初起病情况(有无异物吸入、呛咳史等)、既往疾病史(尤其是鼻炎、鼻窦炎、喘息病史)。慢性咳嗽伴咳痰者，应注意有无支气管扩张以及潜在的基础疾病如囊性纤维变和免疫缺陷病等)、生长发育史、家族史、过敏史、传染病接触史(尤其是百日咳和结核)、近期有关的检查和治疗情况等。(2)进行全面体检。体格检查肺及心脏，有无甲床紫绀、杵状指等。注意评估患儿的生长发育状况，有无胸廓畸形和呼吸急促。并且兼顾其他系统，必要时进行专科体检。(3)根据病史、体检提示的诊断线索进行相应的辅助检查，无明确诊断线索者首选胸部影像学检查(胸部X线或胸部CT检查)、耳鼻喉科检查(怀疑鼻窦炎时拍卡瓦位片或行CT检查、结核菌素试验、痰液细胞分析、支原体和衣原体抗体检查、肺功能测定、过敏原检测)，必要时进行气管镜检查。怀疑嗜酸粒细胞性支气管炎患儿，可进行简易的运动和高渗盐水激发试验。经以上分析，仍不能确定病因的患儿，进行24h食管pH测定。(4)诊断性治疗：原则是在无明确病因提示时，按UACS、CVA、胃食管返流性咳嗽(GERC)顺序进行诊断性治疗。经随访：根据针对病因治疗的反应，最后确定病因。如支气管扩张剂治疗1周咳嗽明显缓解或停止，支持咳嗽变异性哮喘的诊断；若效果不明显，支持感染后咳嗽或嗜酸粒细胞性支气管炎的诊断。

1.3 各种疾病的诊断标准和治疗方法：参照《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南( 试行)》[2](以下简称《指南》)，疗效判定标准按照咳嗽症状积分方法[3]结合其他临床症状综合评定。

1.4 统计学处理：采用描述性统计分析，病因分布以某种病因占病因总数的百分率表示，病因总数系单病因和复合病因的总和。

2 结果 入选的88例慢性咳嗽患儿中，男48例，女40例；6岁17例，平均年龄(3.6±3.5)岁(3个月-13岁)。平均咳嗽时间(1.6±1.2)个月(4周-6个月)，其中病程1年以上者10例。获明确诊断85例，病因未明3例。确诊者中单一病因84例，二重病因4例。包括二重病因在内，共计92例次慢性咳嗽病因。前5位病因依次为呼吸道感染与感染后咳嗽28例(32.0%)，UACS21例(22.5%)，CVA20例(21.1%)，气管、支气管异物7例(9.9%)，GERC3例(4.2%)。混合因素4例分别是支气管异物合并支气管扩张各1例，肺炎合并支气管扩张以及CVA合并UACS2例；前2例均经高分辨率CT证实。

3 讨论 呼吸道感染与感染后咳嗽28例，居慢性咳嗽病因的首位。其中，确诊为支原体感染者5例，溶血性链球菌感染者1例，肺炎链球菌感染者1例，衣原体感染者1例。3例咽拭子培养阴性。其他病例未作病原学检查。本组中支原体感染者所占比例较大，提示对于慢性咳嗽患儿，注意检查有无支原体感染。呼吸道感染与感染后咳嗽有自限性，若咳嗽超过8周，还需考虑其他诊断。

上呼吸道咳嗽综合征(UACS)21例，居慢性咳嗽病因的第2位。临床容易出现误诊或漏诊病例，是因为对鼻后滴流综合征的认识和重视不够，忽视了鼻部症状和鼻咽部检查。容易被忽略的体征如:鼻窦区的压痛，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样改变，以及咽后壁黏液样物附着。

咳嗽变异型哮喘(CVA)因症状不典型，容易被误诊。如患儿咳嗽时间超过1个月，运动后易诱发，且有过敏史，应考虑CVA，必要时行支气管舒张试验即可确诊。结合支气管扩张剂的治疗后效果，可进一步明确诊断。

病毒感染后的气道高反应性引起的慢性咳嗽，一般具有自限性。仅少数患者发展成慢性持续性咳嗽，此类患者气道反应性增高，与CVA难于鉴别。个人过敏性疾病史或家族史、对支气管扩张剂的反应性以及咳嗽持续时间有助于二者鉴别[4]。

气管、支气管异物7例，居慢性咳嗽病因的第3位。临床上，气管、支气管异物容易被误诊。若不及时治疗，可出现肺不张、支气管扩张等合并症，严重者甚至危及生命。本组4例经胸透证实，3例经CT检查证实，其中1例发现合并支气管扩张。邢成颜等[5]认为CT检查较胸透诊断优势明显，建议在支气管镜诊治前行胸部影像检查时，首选CT检查。

全面的询问病史和体格检查，细致地分析病例，和选择适当的辅助检查，对慢性咳嗽的病因诊断起着重要作用。及时地随访，参考治疗后的效果进一步修正诊断也是必不可少的环节。

参考文献

[1] 陆权.解读《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)》[J].临床儿科杂志,2008,26(3):262-264.

[2] 中华医学会儿科学分会呼吸学组(2007年12月修订).儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)[J].中华儿科杂志,2008,46(2):104-107.

[3] 耿凌云,陈慧中,朱春梅,等.儿童慢性咳嗽的程序式诊断方法探讨[J].临床儿科杂志,2007,25(1):8-12.

[4] 乔俊英.小儿咳嗽诊治中的几个认识问题[J].医学与哲学(临床决策论坛版),2007,28(3):54-55.

[5] 邢成颜,王三三,许昌,等.胸部CT扫描与透视在呼吸道非金属异物诊断中的价值对比分析[J].放射学实践，2008，23(10):1086-1087.