慢性乙型肝炎肝纤维化与肝功能病毒定量的关系探讨

摘要：目的：探讨慢性乙型肝炎肝纤维化与肝功能、病毒定量之间的关系，为临床预测疾病的严重程度提供依据。方法：采用临床病例观察及实验室检测，收集2004年5月－2005年11月广东省中医院肝病门诊及住院的152例确诊慢性乙型肝炎肝炎纤维化患者的临床资料，包括病史、症状、辨证分型、辅助检查(如ALT、AsT、HBV－DNA、肝纤四项)等数据，应用SPSS13.0软件包建立数据库，进行统计分析。结果：Cl－Ⅳ值在肝功能不同损害程度的组别间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，但PCⅢ、LN、HA3项指标在肝功能损害程度不同的组别间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。ALT、AST与肝纤四项的相关性分析提示ALT、AST与Cl一Ⅳ水平存在低度相关，而与PCⅢ、LN、HA水平无相关关系。Cl－Ⅳ、LN、HA值在HBV－DNA不同复制程度的组间两两比较，经统计学处理，差异均无统计学意义(P＞0.05)；但PCⅢ值中的HBV－DNA中度复制组(10°～107copies/mL)与HBV－DNA正常组(＜1.03copies/mL)相比，差异有统计学意义(P＜0.05)，结合BV－DNA定量与肝纤四项的相关性分析，提示并不能认为血清中的HBV－DNA定量与肝纤四项有相关性(P＞0.05)。结论：肝功能与HBV－DNA定量能在一定程度上反映肝脏的炎症活动，但并不能直接反映肝脏纤维化的程度，因此，并不能因为肝功能正常或HBV－DNA复制不活跃就否认肝纤维化的存在，同时也不能因为肝功能异常或HBV－DNA复制活跃就认为肝纤维化一定存在。

关键词：慢性乙型肝炎；肝纤维化；肝功能；病毒定量

中图分类号：R259.126.2　文献标识码：A 文章编号：1673－7717(2007)09－1786－03

1 临床资料与方法

1．1　病例选择　共收集2004年5月－2005年11月在广东省中医院肝炎门诊就诊或住院的病例152例，全部都符合中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》(2000年9月西安)的慢性乙型肝炎诊断标准。结合相关病因、年龄、性别、病程、发病过程、治疗情况及现症临床表现等观察参数，以及血清标志物：透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、层黏蛋白(Ln)、Ⅳ型胶原(Cl－Ⅳ)，4项指标中有2项或2项以上有异常者。这些病例中，门诊120例，住院32例，病程1－35年不等，年龄在15－65岁之间(32.26－10.73)，男107人，女45人。其中小于20岁14人，20－29岁59人，30－39岁42人，40－49岁21人，50岁以上16人。

1．2　方法　采用临床病例观察及实验室检测，详细记录患者的临床资料，包括病史、症状、体征、辨证分型、辅助检查(包括肝功能、HBV－DNA、肝纤四项)等数据。采用SPSS13.0统计软件包建立数据库，运用描述性分析，等级资料比较采用秩和检验；计量资料采用方差分析及两两比较，方差不齐者采用秩和检验，双侧检验，α=0.05。

2　结果分析

2．1 慢性病毒性乙型肝炎肝纤维化患者的肝功能与肝纤四项的关系。

2．2　HBV－DNA不同复制程度与肝纤四项的关系。

3　讨　论

ALT、AST、HBV－DNA定量都是反映肝脏炎症活动的指标。本研究显示Cl－Ⅳ值在肝功能不同损害程度的组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，可认为肝功能损害程度对Cl－Ⅳ水平有影响，随着肝功能损害程度的加重，Cl－Ⅳ逐渐升高，肝功能正常组(肝功能轻度异常组＜肝功能中度异常组＜肝功能重度度异常组。但PCⅢ、LN、HA3项指标，在肝功能不同损害程度的组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，结合ALT、AST与肝纤四项的相关性分析，提示ALT、AST与Cl－Ⅳ水平存在低度相关，而与PCⅢ、LN、HA水平无相关关系，这与有关报道指出的ALT、AST作为肝纤维化的诊断指标的敏感性和特异性均较低是符合的。肝功能并不能直接反映肝脏的纤维化程度，肝功能改变与病理组织改变不一定成比例，即肝脏病理改变严重，肝功能试验可能改变轻微或正常，目前的常规肝功能试验，难以诊断肝纤维化或早期肝硬化，因此评价时必须结合临床和其他检查进行全面分析后作出评价，积极防治肝纤维化。

肝细胞内HBV的复制和表达激发肝脏炎症活动，引起一系列的组织病变。肝纤维化是肝细胞损伤后的修复机制，是由于各种原因引起的肝实质的慢性炎症、坏死后肝脏的不断的纤维增殖而形成的。肝内HBV－DNA与血清中的相关，但并不完全一致，在病毒活跃复制时，血清中的拷贝数多于肝组织中的，复制水平越高，差异越大。因此，血清中HBV－DNA复制水平并不能完全反映肝脏的炎症活动，也不能直接反映肝脏纤维化的程度。在笔者的研究中，Cl－Ⅳ、LN、HA 3项指标在HBV－DNA不同复制程度的组间两两比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；但PCⅢ值在HBV－DNA中度复制组(106～107copies/mL)与HBV－DNA正常组(＜1.03copies/mL)相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。结合HBV－DNA定量与肝纤四项的相关性分析，并不能认为血清中的HBV－DNA定量与肝纤四项有相关性(P＞0.05)，血清中的HBV－DNA定量并不能直接反映肝脏的纤维化程度，这与其他学者的研究结果是一致的。这提示我们，无论血清HBV－DNA复制活跃与否，肝脏纤维化活动都可能存在，不能掉以轻心。

肝纤维化是慢性乙型肝炎发展到肝硬化的一个必经中间环节，每年约有25％－40％的慢性乙型肝炎患者最终发展为肝纤维化，并可以进一步发展成肝硬化甚至肝癌(HCC)。中医并无肝纤维化的病名，对其认识及相关论述，散见于黄疸、胁痛、积聚、瘕、湿温、臌胀等病症之中，如《灵枢・百病始生》云：“卒然外中于寒……温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。在其病因病机的认识方面，中医认为肝纤维化的病因主要是湿热之邪，《素问・六元正纪大论》曰：“溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为肘肿”，《素问・玉机真脏论》曰：“湿热相交，民当病瘅。”，朱丹溪指出“疸不分其五，同是湿热”，《河间六书》“以湿热相搏而体发黄”。正虚邢恋是多种慢性肝病肝纤维化的共同病机，多属本虚标实，虚实夹杂之证，病位主要在肝脾。不少学者认为湿热、瘀血是慢性乙型肝炎肝纤维化的重要病机，如钱海青认为肝炎后肝纤维化的发病多系湿热之邪，蕴结不化，日久导致气滞血瘀，肝脾肾失调所致。张亚兵等认为本病由于湿热久蕴不解，伤及脏腑气血，终致阴阳失调，气滞血瘀痰凝。左峻岭等则认为脾虚生湿是先决条件，湿热疫毒是启动因子，脾虚生痰，阻滞脉络亦可致血瘀络阻。李国安等认为本病由于正气不足，肝脾亏损，气虚血瘀，邪瘀互凝肝络。齐洪军等认为痰瘀互阻于肝络是形成肝纤维化的总病机和共同病理过程。由于疫毒侵袭，致病力强，或禀赋不足，正气不足，邪正交争，呈胶着之势，日久正亏邪进，肝、脾、肾诸脏俱损，甚则发为臌胀、积聚等症。对于慢性乙型肝炎患者来说，在病机发展的不同阶段有不同的特点，在不同的病机阶段实验室检查结果均有所反应，因此，临床上应结合患者的肝功能、HBV－DNA定量、肝纤四项、B超等相关指标、从多角度对患者进行分析、评价，明辨虚实，进而指导治疗。然而，目前仍有不少医师把慢性乙型肝炎治疗的重点放在肝功能、HBV－DNA定量的数值上，忽略了对肝纤维化的治疗。本研究显示，肝纤维化与肝功能、HBV－DNA定量并无明显的相关性，因此，在临床治疗上，对于慢性病毒性乙型肝炎患者，无论肝功能是否正常、血清HBV－DNA复制是否活跃，都应该定期检查肝纤四项，积极防治肝纤维化。