住院患者跌倒的根本原因分析及对策

【摘要】 目的：分析住院患者发生跌倒的原因及特点，探讨减少住院患者跌倒的发生，提高患者安全的有效管理。方法：对8例发生跌倒的患者进行回顾性分析，用根本原因分析法（RCA）分析发生跌倒的原因。结果：发生跌倒的患者年龄≥65岁的占62.5%；多有活动障碍；跌倒事件多发生在夜班、床旁；发生跌倒的主要原因与医护人员评估不全面、患者及家属安全意识不强、依从性差、医院相关培训不足及地面湿滑等环境因素有关。结论：应从加强人员培训、提高安全防范意识、加强跌倒的安全管理及与患者及家属的沟通着手，不断改进护理措施，减少住院患者跌倒的发生。

【关键词】 住院患者； 跌倒； 根本原因分析； 对策

中图分类号 R473 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）16-0150-03

【Abstract】 Objective：To analyze the causes and features of hospitalized patients’ falls，to explore the countermeasures of reducing falls and to improve patient safety.Method：8 patients with falls were retrospectively analyzed，used the root cause analysis（RCA） analysis of the causes of the fall.Result：About 62.5% patients were over 65 years old.Totally falls were movement disorder.Falls incident occurred in the night and at the bedside.The risk factors of falls included insufficient assessing abilities of nurses and doctors，safety awareness of patients and their families，inadequate preventive measures and training，poor compliance，and slippery floor and other environmental factors.Conclusion：The fundamental countermeasures of reducing falls are to strengthen preventive training of falls，to improve safety awareness，to strengthen safety management and communication with patients and their families，continuously to improve care measures to reduce the incidence of falls in hospital.

【Key words】 Hospitalized patient； Fall； Root cause analysis； Countermeasure

First-author’s address：Beijing Tsinghua Changgung Hospital，Beijing 102218，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.16.079

跌倒是指人发生突发、非故意的改变，倒于地面或者比初始位置更低的地方[1]，住院患者发生跌倒约占医院发生不良事件的40%[2]。住院患者发生跌倒往往会给患者带来一定伤害，甚至危及其生命，同时也会延长其住院时间，增加医疗与护理的经济费用，因此，对患者住院期间发生跌倒进行原因分析，减少其发生非常有必要。本研究通过回顾性分析笔者所在医院发生的8例住院患者跌倒的不良事件，分析跌倒发生的原因，探讨避免住院患者发生跌倒、保证患者安全的有效管理措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2014年11月-2015年12月笔者所在医院外科临床护理单元上报的住院患者跌倒事件8例为研究对象，对患者的意识状态、视力情况、体能状况、活动能力、依从情况、跌倒史、原发病、跌倒时间、地点、原因、陪护情况、用药情况、跌倒后伤害情况等进行统计描述。

1.2 研究方法

采用根本原因分析法（root cause analysis，RCA）进行回顾性研究。该方法是一种回溯性失误分析方法，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观资料，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，探求改善策略，以减少失误的发生[3]。RCA的核心理念为分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件的再发生[4]。

2 结果

2.1 患者跌倒发生的一般情况描述

8例跌倒事件中，男6例，女2例，年龄23～92岁，其中≥65岁的5例，占62.5%，患者跌倒发生的基本情况描述见表1。

2.2 患者发生跌倒的原因分析

采用“鱼骨图”从医护人员、患者与家属、方法与流程、环境与设备4个方面分析住院患者发生跌倒的相关原因，最终确定患者发生跌倒的主要原因为医护人员对患者跌倒因素评估不足、安全意识不够、患者虚弱、依从性差、防护措施不够、地面湿滑等，见图1。

3 讨论

3.1 护理系统呈报患者发生跌倒的基本情况

笔者所在医院从2014年11月28日开院即实施主动、自愿、无惩罚性、保密性的不良事件报告制度，外科临床护理单元从医院开院到2015年12月一共上报8例患者跌倒，通过分析跌倒发生的原因，积极落实加强医护人员、患者和家属等措施的持续改进，有效预防跌倒的发生。

鼓励护士主动积极报告护理差错和不良事件，便于分析和致力于改善系统，摒弃处罚个人，对重大不良事件主动报告者可以给予适当奖励，可起到正性激励的作用[5]。实施非惩罚性护理不良事件上报制度，根据上报情况，除了本科室采取积极改进措施和预见性护理外，还有科护士长和护理安全委员会的跟进和指导，能有效消除不良事件的发生，从而达到护理安全的目的[6]。

3.2 住院患者发生跌倒的根本原因分析

3.2.1 与医护人员跌倒因素评估不全面、健康宣教不到位、安全意识不够、主动巡视不够、缺乏工作责任心有关 8例跌倒事件有6例发生在夜班期间，且有5例发生在床旁，夜班与白班比较，相关治疗操作较少，患者大多处于休息状态，医护人员应该加强主动巡视，引起足够的安全意识，对患者及家属加强宣教。另外，有研究表明，预防患者跌倒是一个系统工程，需要医生、护士、后勤服务、患者家属等的共同参与，最有效的干预措施是多元化干预措施与个体化计划相结合，采取全面和多方位的预防措施，才能更有效的减少跌倒的发生，呼吁建立多学科的跌倒管理团队[7]。

3.2.2 与患者和家属安全意识不强、依从性差有关 住院患者入院时责任护士均给予预防跌倒相关健康宣教，但是未能引起患者及家属足够的重视。其中6例跌倒为患者不听医护人员嘱托发生跌倒，部分老年患者自理愿望强烈，认为能够独自承担能力之外的日常活动，不听劝阻，这与邢桃红等[8]的研究相一致，因此加强患者和家属的安全意识，保证其依从性尤为重要。

3.2.3 与医院相关培训不足、防护措施不够有关 住院患者发生跌倒，很大程度上与医院对工作人员培训不足、缺乏健全的制度与流程有关。实施预防患者跌倒管理流程可降低患者跌倒发生率，系统地学习预防跌倒相关知识，可提高工作人员在实际工作中对跌倒因素的准确判断和处理能力[9]。

3.2.4 与地面湿滑、照明不足等环境原因有关 在上报的住院患者跌倒事件中有4例因为地面湿滑、夜间照明不足等环境因素造成。有报道称在老年人跌倒的事件中，环境因素占50%，不良的居住环境为导致老年人跌倒的主要因素[10]。

3.3 预防患者跌倒发生的对策

3.3.1 加强医护人员健康教育培训，提高安全防范意识 笔者所在医院成立了护理品质委员会，将预防跌倒纳入医院的安全管理目标，制定出完善的预防跌倒流程及防范措施，各临床护理单元成立护理品质小组，由科室3～5名护理骨干组成，医院及各临床护理单元定期对护理人员进行预防跌倒的培训，包括患者发生跌倒的危险因素、跌倒发生的全面评估、预防跌倒的措施、跌倒发生后应急措施及上报流程。

3.3.2 加强对患者与家属的安全健康教育，提高其依从性 患者入院护理人员即发放预防跌倒宣传单，要求患者及家属阅读知晓，并进行重点讲解，进行相应的健康教育，健康宣教内容包括：穿衣方面衣着宽松，舒适，在医院穿病号服，选择长短适宜的裤子，不要踩脚，拖地，穿平底鞋和有防滑功能的拖鞋；日常起居注意“三个半”：睡觉醒来不要马上起床，躺半分钟、坐半分钟、站半分钟，没有特殊不适时再行走；地面湿滑时行走要缓慢，肢体功能障碍或活动力欠佳时需要护士协助生活护理，并建议使用合适的辅助工具。

医院各临床护理单元定期举行讲座，发放预防跌倒的资料，提高患者与家属的防范意识。在高血压、脑血管疾病等患者使用降压药、镇静安眠类药物、降糖药、麻醉、镇痛药等药物时，告知患者及家属药物的副作用，指导患者服用这些药后不要立即活动，注意用药后的反应，无不适后再缓慢活动。教会患者及家属若发生跌倒时如何紧急处理等。

3.3.3 建立预防患者跌倒管理流程，对住院患者进行分类管理 医院加强预防住院患者发生跌倒相关培训，完善制度与流程，对患者进行全面评估。护理人员进行住院患者跌倒高危因子评估，对患者的年龄、意识、呼吸、活动力、用药情形、跌倒经验、体能状况7个方面进行评估，每项评估为1分，评分总分≥3分者，需建立健康问题，引起护理人员重视，需要患者佩戴高危跌倒的蓝色腕带，同时床头悬挂高危跌倒警示标志，提醒医护工作人员重视。根据不同的风险等级实行相应的防跌倒护理。

3.3.4 加强环境与设备的安全，避免住院患者发生跌倒 加强高危患者的安全警示标志；将呼叫器置于患者随手可及的地方；调整病床的高度，使患者便于下床；保持病室地面清洁平整，无障碍物，地面湿滑时要放置警示标志；保证照明良好，特别是夜间，开启地灯，便于患者入厕，在走廊、厕所、浴室都安装扶手，便于患者活动。

住院患者发生跌倒是由多种因素造成的，国外研究者对跌倒的管理研究已经从单纯的干预发展到不同侧重面考虑，并建立跌倒管理模型，笔者也应该积极探索，在使用RCA总结分析住院患者发生跌倒的基础上，不断改进，各部门加强监督，探讨避免住院患者发生跌倒、保证患者安全的有效管理措施，减少医院不良事件的发生，提高医疗护理服务质量。

参考文献

[1] Oliver D，Brltton M，Martin F，et al.Development and evaluation of evidence-based risk assessment tool（STRATIFY） to predict which elder inpatients will fall：case- control and cohort studies[J].Br Med J，1997，315（7115）：1049-1053.

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[3]杨勤荧.根本原因分析法在护理实践中的应用[J].中国护理管理，2012，12（1）：17-19.

[4]丁勇，叶大炜，袁方，等.根本原因分析法（RCA）在医疗不良事件分析中的应用[J].中国医院，2015，19（5）：41-43.

[5]汪晖，李秀云，徐蓉.护士对惩罚性与无惩罚性差错管理方式认知和态度比较研究[J].中国护理管理，2010，10（1）：38-40.

[6]赵琳，崔妙玲，彭雪娟，等.患者治疗管道滑脱的根本原因分析及对策[J].护理杂志，2013，30（12）：54-56.

[7]陈晓君，黄丽华.国外跌倒管理模型的相关研究及启示[J].中华护理杂志，2015，50（2）：254-256.

[8]邢桃红，王朝娟，朱晓敏，等.提高高危住院患者预防跌倒依从性的实践及效果[J].中华护理杂志，2014，49（9）：1080-1083.

[9]刘世晴，鲍军，蔡崔春，等.老年医院预防患者跌倒管理流程建立与应用[J].中国护理管理，2010，10（10）：45-47.

[10]张金花.预防老年住院患者跌倒的新进展[J].护理与康复，2006，5（5）：336-338.

（收稿日期：2016-02-02）