15例儿童毒蛇咬伤临床特点分析

【摘要】 目的：对15例儿童毒蛇咬伤临床特点进行统计分析，总结经验，提高儿童毒蛇咬伤防治水平。方法：回顾性分析广西医科大学第一附属医院PICU 2006年1月-2015年7月收治住院的15例毒蛇咬伤患儿的临床资料。结果：4例治愈，8例显效，2例有效，1例无效。结论：儿童毒蛇咬伤容易并发器官损害，严重者危及生命。局部伤口早期处理、尽早使用抗毒蛇血清，针对蛇毒种类不同采取相应的积极对症、支持疗法是提高儿童毒蛇咬伤疗效的关键。

【关键词】 儿童； 毒蛇咬伤； 临床特点

中图分类号 R646 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）16-0156-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.16.082

广西的山区较多，且气候温润，是蛇类的天堂。由于个人防卫意识的缺乏，儿童成为被毒蛇咬伤的高危人群。且相应的急救知识匮乏，患儿常被延误诊治。本文回顾分析广西医科大学第一附属医院2006年1月-2015年7月收治住院的15例儿童毒蛇咬伤的临床特点，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院PICU共收治15例毒蛇咬伤患儿，其中男10例（66.7%），女5例（33.3%）；年龄1～13岁，平均7岁；均为农村地区儿童；6岁以上（包括6岁）学龄儿童9例，6岁以下学龄前儿童6例，比例为3∶2；对毒蛇的认知情况：4例可认出毒蛇种类，其余11例均未认出毒蛇种类；蛇咬伤地点：3例为家中，2例为学校，1例为山上，1例为草丛中，1例为地里作业，其余7例资料不详；被咬伤部位：足背6例，手背及手指5例，上肢其余部位5例；毒蛇种类：竹叶青蛇4例，眼镜蛇4例，银环蛇2例，不明蛇种5例；住院时间最长38 d，最短为3 d，平均13 d。13例咬伤时间发生在5～9月，2例发生在10月。

1.2 临床症状

头晕头痛伴恶心呕吐3例；呼吸困难3例，其中呼吸停止2例；意识障碍伴视物不清2例；发热，解肉眼血尿1例；符合全身炎性反应综合征2例。血液毒的病情多为轻型，表现为心动过速，无呼吸困难。混合毒的病情普遍较重，表现为发热，心动过速，呼吸困难甚至呼吸停止，眼睑下垂，视物不清，口角流涎，呕吐，四肢乏力，肢体坏死等，有1例出现心脏骤停。

1.3 辅助检查

15例患儿中白细胞升高9例；CRP及降钙素原升高4例；ALT升高2例；心肌酶：肌酸激酶（CK）升高6例，肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高5例；PT升高9例，APTT升高4例，Fib升高5例，Fib降低3例。

1.4 病情严重程度分级

1.4.1 国内传统分级法[1] 轻型4例（26.7%），重型5例（33.3%），危型6例（40.0%）。

1.4.2 Downey分级法[2] 0级3例（20.0%），Ⅱ级10例（66.7%），Ⅳ级2例（13.3%）。

1.5 并发症

电解质紊乱（低氯血症、高钾血症、低钠血症等）8例，肝功能损害4例，肺炎3例，消化道出血2例，呼吸衰竭2例，脓毒症2例，贫血1例，多器官功能障碍综合征2例，弥散性血管内凝血（DIC）1例，应激性高血糖症1例，抗利尿激素异常分泌综合征1例。

1.6 治疗方法

患者入院诊断明确后给予局部治疗联合全身治疗。

1.6.1 局部治疗 入院后先行负压吸引吸出毒素，反复用肥皂水冲洗伤口，再用0.1%高锰酸钾溶液或3%双氧水冲洗伤口。负压吸引效果不理想者在牙痕处作“+”“++”或“*”形切口切开，分离皮肤、皮下组织引流排毒。然后行局部封闭：用胰蛋白酶2000 U加入0.5%普鲁卡因10～20 ml局部伤口周围注射封闭，局部用季允ど咭ニ楹螅用盐水调成糊状敷于肢体肿胀处，同时肢体制动以减少毒素扩散。

1.6.2 全身治疗 （1）尽早使用抗蛇毒血清：对于能明确诊断为何种毒蛇咬伤者采用单效价血清，如不能有效判断为何种类型毒蛇咬伤者则选用多效价血清。（2）口服季德胜蛇药片，第一剂口服20片，以后每6小时服用10片，直至中毒症状消失。（3）有呼吸肌麻痹者尽早行机械辅助呼吸治疗。（4）预防感染。（5）维持水电解质平衡，消肿等对症治疗。（6）肢体肿胀张力高者切开减张，避免骨筋膜室综合征，以免肢体坏死致残。（7）保护肝肾等脏器功能。（8）对于肢体坏死组织，由外科进行伤口清创、手术切除坏死组织，严重者植皮修复创面。

1.7 疗效评定标准

治疗情况分为治愈、显效、有效及死亡，总有效=治愈+显效+有效。

2 结果

15例患者中，经笔者所在医院治疗后，4例治愈，8例显效，2例有效，1例死亡，总有效率为93.3%，病死率为6.7%。

3 讨论

蛇类在我国分布极为广泛，广西气候温暖，多山，是毒蛇咬伤高发地区之一。毒蛇咬伤后如救治不及时，可导致严重的全身反应、多器官衰竭甚至死亡[3]。儿童认知及表达能力差，毒蛇咬伤后未能及时表达，家长发现不及时，易导致延误诊治，发生严重并发症。本组15例患儿发生呼吸衰竭2例，脓毒症2例，多器官功能障碍综合征2例，DIC 1例，死亡1例，可见儿童毒蛇咬伤的危害性较大。因此在夏秋季，家长应加强对儿童的监护及教育，禁止儿童去毒蛇出入频繁的草丛、树林等，预防毒蛇咬伤儿童的意外伤害。

毒蛇咬伤的临床表现与治疗措施因蛇毒种类不同而异。广西地域位于北纬20°54'～26°24'。毒蛇的种类繁多，以眼镜蛇、银环蛇、竹叶青蛇、烙铁头蛇、眼镜王蛇、金环蛇等多见。蛇毒含有丰富的蛋白或多肽，含多种有毒成分，其中神经毒、血液毒、细胞毒是最重要的。神经毒蛇（如银环蛇、金环蛇、中华眼镜王蛇）咬伤早期临床表现为眼睑下垂、吞咽困难，接着呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭，甚至呼吸停止。血液毒蛇（竹叶青蛇、五步蛇、烙铁头）咬伤表现为凝血功能异常，甚至DIC。细胞毒蛇（如眼镜蛇和中华眼镜王蛇）咬伤可引起细胞膜的通透性改变，细胞破坏、组织坏死，轻者可引起局部肿胀、皮肤坏死，重者局部大片坏死，深达肌肉骨膜，患肢残废[3]。混合毒则表现多样，主要表现为局部肿痛、坏死、伤口流血，全身SIRS，甚至MODS[4-5]。由于蛇毒成分复杂，其对人体的损害形式多样，因此临床上要注意虽然某方面的中毒表现明显，但毒蛇咬伤可以引起多个组织、脏器的损害。

儿童毒蛇咬伤后，应尽快识别蛇毒类型，尽早选择相应的抗蛇毒血清治疗。神经毒蛇咬伤者，应严密观察呼吸情况，尽早机械通气，机械通气辅助抗蛇毒血清是救治神经毒蛇咬伤致呼吸衰竭的有效方法[6]，本组资料2例神经毒蛇咬伤患儿早期行机械通气，均安全度过危险期。大多数儿童对毒蛇类型不能准确表达，如果被蛇咬的种类不清，在观察期间出现眼睑下垂、嗜睡、乏力、口唇麻木、吞咽困难、呼吸困难、语言含糊等症状，应考虑神经毒素所致，一旦出现呼吸衰竭或呼吸停止，及时置入人工气道和机械辅助呼吸，一般需在72 h后方可考虑撤离呼吸机，因为72 h内神经毒素仍可能发生神经肌肉麻痹[7]。毒蛇咬伤后伤口周围组织及肢体容易出现肿胀坏死，宜尽早切开排毒、清创，以避免截肢，减少伤残，但血液毒蛇咬伤后会有凝血功能异常，此时早期避免采用切开伤口引流排毒，以免出血难止住；当发生凝血功能障碍时，除非很有必要，尽可能避免侵入性操作，如深静脉穿刺、动脉穿刺等，以免引起大出血。本组有部分患儿由于就诊不及时，出现肢体坏死，最终需要外科清创及植皮处理。部分毒蛇咬伤患儿有全身炎性反应，入院后，应监测CRP、降钙素原等炎症指标，如CRP、降钙素原持续升高，提示继发细菌感染可能，应加强抗感染治疗。

总之，儿童毒蛇咬伤容易并发器官损害，严重者危及生命。局部伤口早期处理、尽早使用抗毒蛇血清，针对蛇毒种类不同采取相应的积极对症、支持疗法是提高儿童毒蛇咬伤疗效的关键。

参考文献

[1]中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组.毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准（修订稿）[J].中国中西医结合急救杂志，2002，9（1）：18.

[2]章均，王珊，李长春，等.Downey分级在儿童毒蛇咬伤诊治中的应用[J].中华实用儿科临床杂志，2013，28（20）：1592-1595.

[3]程光全，王志英，徐自强.早期伤口切开对血循毒蛇咬伤患者预后的影响[J].蛇志，2014，26（4）：383-384.

[4]程青，杨剑虹，唐忠志.109例毒蛇咬伤临床综合救治分析[J].临床急诊杂志，2012，13（6）：425-426.

[5]王威，李其斌，陈泉芳，等.中华眼镜蛇咬伤中毒患者256例临床特点分析[J].山东医药，2012，52（33）：46-48.

[6]王威，陈泉芳，巫艳彬，等.广西境内两种常见神经毒类毒蛇咬伤中毒的临床特点与院前急救策略分析[J].中国全科医学，2014，17（14）：1671-1673.

[7]宁宗.毒蛇咬伤诊治中应注意的问题[J].临床急诊杂志，2015，16（10）：746-748.

（收稿日期：2016-02-06）