成人胆总管囊肿外科治疗48例分析

【摘要】目的 总结成人胆总管囊肿的治疗体会。方法 对我院1995-2007年实施手术治疗的48例成人胆总管囊肿的临床资料进行回顾分析。按Flanigan分型:I型43例、Ⅱ型4例、Ⅳ型1例。结果 术后胆漏4例、胰漏1例、死亡1例。随访41例1～12年,均痊愈,无胆管狭窄及胆管癌表现。结论 成人胆总管囊肿的外科治疗是切除囊肿壁、重建胆道,重建胆道首选胆管空肠Roux?鄄Y吻合。

【关键词】成人胆总管囊肿囊肿切除重建胆道

【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-000-01

目前普遍认为胆总管囊肿是一种先天性疾病,可以发生在胆管的任何部位,但以胆总管为多见,称为先天性胆总管囊肿,又称为先天性胆总管囊性扩张症。其中以I型最为常见,约占85%～90%[1]。本研究对我院48例手术治疗的成人胆总管囊肿的临床资料进行回顾性分析,对手术时机及手术方法、术中注意事项及术后处置进行讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者48例,其中男性13例,女性35例。年龄14～62岁,平均年龄38岁。依Flanigan分型:I型43例,占89.6%,行囊肿切除、胆管空肠Roux?鄄Y吻合;Ⅱ型4例,行囊肿切除、修补胆管2例,另外2例行囊肿切除、胆管空肠Roux?鄄Y吻合;Ⅳ型1例,为肝外胆管及左肝胆管囊肿,行肝外胆管囊肿切除,经左肝外叶切除后,行左侧扩张的胆管及肝外胆管空肠Roux?鄄Y式吻合。

1.2 结果

48例患者中:术后胆漏4例,通畅引流15～24 d痊愈;胰漏1例,术后4d发生,禁食9d、静脉营养19d及通畅引流25d痊愈。死亡1例,为I型胆管囊肿,于严重感染期行囊肿大部切除、远端缝闭、上端与空肠Roux?鄄Y吻合,术后29h死于感染性休克。41例得到随访1～12年:2002年以前手术的23例中6例表现反复轻度返流性胆道感染,抗生素治疗可以控制;所有病例均无吻合口狭窄,无胆管癌表现,疗效满意。

2 讨论

由于先天性胆总管囊肿的基本病理改变是胆总管末端绝对性或相对性狭窄,其近侧胆总管囊肿扩张常伴有胰胆管连接异常,胰液易返流入胆道;胆汁淤积,常伴有结石形成,易并发胆系的反复感染;长期刺激可致癌变,据统计癌变率在2.5%～15%[2]。各种类型的囊肿内引流术,由于术后囊内压力进一步下降,胰液更易于返流入胆管内,进一步加重了对囊壁的损害;另外,术后存有死腔,使感染发生的几率增加,且易反复发作,从而可加速和促进囊肿内引流术后保留下的囊肿癌变[3]。因此外科手术的目的是切除囊肿,重新建立胆汁通畅引流的通道。而胆管空肠Roux?鄄Y吻合是重新建立胆汁通畅引流通道的首选。本组48例均行囊肿切除,其中46例采用胆管空肠Roux鄄Y吻合。

2.1 成人胆总管囊肿的手术时机及手术方式

当胆管囊肿合并感染、重症胆管炎、囊肿破裂及患者极度衰竭时,是否进行手术以及手术方式的选择有时较难抉择。我们的经验是:①囊肿合并一般感染时,先对症抗感染治疗,待感染完全控制、炎症水肿消退,3周以后择期手术。本组9例如此处置顺利康复。②囊肿合并严重感染但患者生命体征平稳时,可以在对症抗感染治疗的同时做好术前准备,经几小时的积极治疗无好转,立即行囊肿外引流,以后再作二期手术。本组5例中3例感染得以控制,1个月后择期手术顺利康复;1例感染不能控制急诊作囊肿外引流术,1个月后再作二期手术;1例此时做了囊肿壁的大部切除、囊肿远端缝闭、囊肿上端与空肠Roux鄄Y吻合,由于此时囊壁炎症水肿、创面大量渗血,虽然输血1000ml,但是感染扩散于术后29h死于感染性休克,教训深刻。③囊肿合并重症胆管炎、囊肿破裂并发弥漫性腹膜炎、全身情况极度衰竭的危重患者应紧急作囊肿外引流术,以后再作二期手术。本组2例如此处置。④对已行囊肿外引流术的患者,待感染得以控制,炎症水肿消退,患者情况好转,1个月后再作二期囊肿切除、胆管空肠Roux鄄Y吻合。本组二期手术共3例,顺利康复。

2.2 术中注意事项

①成人胆总管囊肿因为反复的胆系感染与周围组织紧密粘连,尤其是与门静脉的粘连,术中应注意避免损伤门静脉。完整切除囊肿的困难较大时,可首先横行切开囊肿,至门静脉的毗邻处,于浆膜下提起囊肿壁,紧贴囊肿后内侧壁的内层行黏膜下分离,保留囊肿外层纤维性囊壁,以保护门静脉。②由于胆总管囊肿常伴有胰胆管连接异常,在解剖囊肿远端时应注意异常的胰胆管合流。若向下沿囊肿壁分离至十二指肠后胆总管的胰头部分,要特别注意勿损伤胰管开口,此时可达囊肿下端的较狭窄部,可将囊肿壁剪开,从囊肿内观察胰管的开口部位,在保证胰液引流通畅的前提下,直视下剪断囊肿的下端;如无法从囊肿观察到胰管开口,可保留囊肿部分下端,用2.5%碘酊或石碳酸破坏其内膜;远端用丝线间断缝合关闭,外层再缝合胰头包膜覆盖;为预防术后胰漏的发生,此处放置引流管8d;本组5例从囊肿内无法观察到胰管开口的患者术后发生胰漏。③为利于进行胆管空肠吻合及防止日后吻合口狭窄,向上分离囊肿至左右肝管汇合下2cm处,切断囊肿上端,直视下以肝总管开口为中心,保留一圈大于0.5cm宽的扩大部分,进行胆管空肠吻合,保证吻合口径大于1.5cm。④采用胆管空肠Roux?鄄Y吻合时,应旷置空肠襻50cm,将近端空肠的断端沿远端空肠的一侧行斜行半周端侧吻合,再将吻合口上方两段空肠平行靠拢缝合10cm,以求两段空肠蠕动同步,减少肠内容物返流。本组2002年以前手术的23例中6例表现反复返流性胆道感染,经此方法改进后未再有病例表现返流性胆道感染,但因病例较少,尚需进一步观察。⑤Ⅱ型胆总管囊肿为胆总管憩室。若胆总管无明显扩张,宜行囊肿切除、间断缝合修补胆总管通向囊肿的开口,本组2例如此处置顺利康复。否则作囊肿切除、胆管空肠Roux鄄Y吻合。本组随访到的41例,随访1～12年均无吻合口狭窄、无胆管癌的表现,疗效满意。

2.3 术后处置

术后保证通畅引流是关键,若术后24h引流液少于15ml应考虑引流不通畅;注意引流液的性质,有无胆汁或胰液;术后3d内注意预防急性胰腺炎的发生,若术后5～7d引流液少于10ml可拔出引流管。

总之,成人胆总管囊肿的外科治疗是切除囊肿壁、重建胆道。注意选择手术时机;术中应注意勿损伤门静脉及胰管;重建胆道首选胆管空肠Roux?鄄Y吻合,为防止术后胆肠吻合口狭窄,吻合时口径应大于1.5cm。对囊肿上端及囊肿远端所保留的囊壁组织日后是否会发生癌变,已有文献报道对少量病例观察尚未有癌变报道[4],可能与隔离胆胰液有关。注意术后处置,防止术后胆漏及胰漏。

参考文献

[1]迟彦邦.实用肝胆外科[M].石家庄:河北科学技术出版社,1996:421.

[2]李兆亭,阮长乐.实用普通外科[M].济南:山东科学技术出版社,2000:289.

[3]赵勇,翟立斌,卢宇,等.先天性胆管囊肿术后胆管癌再次手术分析[J].中国实用外科杂志,2006,26(1):74.

[4]孔凡民,王春生,李昱骥,等.右上腹不适包块黄疸反复发作3年[J].中国实用外科杂志,2006,26(1):76.

作者单位:正阳县人民医院463600