胫腓骨骨折不同治疗方法的临床分析

【摘要】目的 总结胫腓骨骨折的特点及不同治疗方法的优缺点。方法 回顾我院自2002年9月～2009年8月收治的48例胫腓骨骨折的治疗,其中夹板组12例,钢板螺丝钉组16例,外固定架组10例,带锁髓内钉组10例。结果 48例患者全部获随访,随访时间6～24个月,平均12个月。带锁髓内钉组患者可早期下地活动,无感染,无延迟愈合,无骨不连。结论 开放性胫骨骨折临床多见,感染及不愈合率高,带锁髓内钉是Gustilo Ⅱ型以下骨折的较好治疗方法。

【关键词】胫腓骨骨折夹板钢板外固定架带锁髓内钉

【中图分类号】R683.42 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-000-01

胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位,约中全身骨折的13.7%。10岁以下儿童多见,其中以胫腓骨双骨折最多[1]。因胫骨前内侧紧贴皮肤,所以开放性骨折较多见。创口面积大,骨折粉碎,污染严重,组织毁损程度高是本病特点。2002年9月～2009年8月对48例胫腓骨骨折的患者分别采用夹板或加牵引、钢板螺丝钉、外固定支架、带锁髓内钉等方法治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例,男29例,女19例;年龄19～70岁,平均39.8岁。车祸致伤40例,坠落伤5例,砸伤3例。上1/3骨折6例,中1/3骨折14例,下1/3骨折28例。开放骨折37例,按Gustilo分类:Ⅰ型33例,Ⅱ型13例,Ⅲ型2例,全部为新鲜骨折。

1.2 治疗方法

开放性骨折的伤口处理:必须及时正确地处理创口,防止感染,力争创口迅速愈合,从而将开放性骨折转化为闭合性骨折。急诊即予以广谱抗生素静脉点滴,在局麻或是硬外麻下,反复用生理盐水、双氧水冲洗伤口,清除伤口内外异物,清剪失活组织,尽可能保留碎骨块及连续的软组织,保护血管神经组织,严重者延迟闭合伤口。然后根据骨折的具体情况采用不同的方法复位和固定。夹板组采用手法复位夹板固定,如胫腓下1/3骨折加用跟骨牵引。钢板螺丝钉组:小腿前外侧切口进入骨折端,剥离骨膜,清理骨折端挫碎组织,直视下骨折复位,在胫骨前外侧用加压钢板螺丝钉固定。外固定支架组:清创处理后在原伤口基础上适当延长切口,显露骨折,直视下骨折复位,使用复位钳复位并临时固定,然后在距骨折端4cm以上的胫骨前内侧面,分别钻孔,各拧入两枚直径6mm克氏针,上连接杆固定。带锁髓内钉:无论开放性或闭合性骨折,首先行跟骨牵引,于伤后7～12天,小腿肿胀消退,患肢无感染征象时手术。硬膜外麻醉,膝关节屈曲90°,助手牵引复位骨折端并维持,胫骨结节后上0.5cm开孔,依次手动扩髓,插入比扩髓钻小1mm的备用髓内钉,C型臂透视骨折复位良好后,安装远近端锁钉和钉尾螺帽,缝合切口。术中尽量采用闭合复位,如不成功则改用切开复位。术后即开始练习膝、踝关节活动,2周后可负重。

2 结果

48例患者全部获随访,随访时间6～24个月,平均12个月。夹板组无骨不连,1例踝关节僵硬,1例畸形愈合,需手术矫正;钢板螺钉组有1例骨不连,1例因钢板外露而延迟愈合,1例钢板断裂;外固定支架组1例有针道感染松动;带锁髓内钉组并发症最少,无感染无延迟愈合无骨不连,只有1例于出现远端锁钉松动,对骨折愈合没有产生影响。

3 讨论

3.1 胫骨骨折的特点

胫骨约1/3部分位于皮下,胫骨的血供较其他有肌肉包裹的骨骼差[2],胫腓骨开放性骨折多见并且软组织损伤多较重,给临床治疗带来更多困难。感染、延迟愈合和不愈合为常见并发症。

3.2 固定方法

3.2.1 夹板固定

夹板固定是治疗稳定性骨折的可选择方法之一,但不稳定骨折的情况应该慎重。对低能量损伤,闭合的稳定性骨折可以选择夹板固定,经济、方便,小夹板外固定能促进骨折处成骨细胞的分化增殖和血肿的吸收、骨痂的钙化、骨小梁的生长改建[3]。但容易发生畸形愈合,踝关节僵硬发生率约占20%～30%[2]。

3.2.2 钢板螺丝钉

钢板放在骨折的一侧,属偏心固定,由此而产生的应力遮挡效应易引起骨不愈合、钢板弯曲断裂等。此点已得到广泛认可。内固定时软组织及骨膜剥离广泛,加重破坏已受损的血供,加上创面的异物刺激,皮肤坏死、钢板外露、创面感染等原因,增加深部感染的机会,以及骨折延迟愈合或不愈合的几率。所以钢板的应用逐渐减少。但对于延伸至胫骨干的近关节周围骨折,可采用经改进的钢板和固定技术。

3.2.3 外固定架

可以应用于所有开放性骨折的急诊固定及软组织损伤的处理,也可用于骨折合并骨缺损的延迟处理[2]。外固定架小切口可以保护残留血运,方便伤口护理。但外固定架的抗扭转性差,螺纹针易松动,延迟愈合率高,针道感染是比较常见的并发症,且影响日常生活。本组有1例针道感染松动。现在比较公认的是在治疗皮肤条件差、软组织毁损严重的胫腓骨开放性骨折中,选用外固定架处理是比较理想的。

3.2.4 带锁髓内钉

操作过程中尽量采用闭合复位,不剥离骨膜有效地减少了骨折端感染机会和血运的破坏。扩髓产生的骨碎屑埋入骨折端有利于骨折愈合。因此感染率极低,愈合快。另外,扩大髓腔使较粗的髓内钉顺利进入髓腔,能够提供足够的稳定性,同时增加髓内钉与髓腔的匹配性,减少髓内钉的疲劳折断[4]。作为弹性固定,在稳定骨折端的情况下,骨折端间的微动也有利于骨痂形成、中心固定,骨折端有应力分享,允许早期负重,静力固定骨折可得到稳定的固定,并能控制骨折端旋转和长度,力臂长,不易折断[5],符合生物学固定,晚期还可以拆除一端锁钉行动力固定。本组病例为Gustilo Ⅱ型以下骨折,无一例感染断钉发生,骨折全部愈合。

参考文献

[1]刘植山,胥少汀.实用骨科学[M]第三版,北京:人民军医出版社,2005:779.

[2]卢世璧(译).坎贝尔骨科手术学,第9版.济南:山东科学技术出版社,2003,2022-2025.

[3]李瑛,邹季,熊勇.小夹板外固定与钢板内固定材料置入对骨折断端成骨活性的影响[J]中国组织工程研究与临床康复.2008,12(13):2576-2578.

[4]李强,罗先正,.扩髓的带锁髓内钉治疗胫骨不稳定骨折.中华骨科杂志,1997,17(4):244.

[5]罗先正,邱贵兴.髓内钉内固定.北京:人民卫生出版社,1997,6-14.

作者单位:广东省肇庆市鼎湖区人民医院外科526070