我国医疗责任保险体制现状探析

摘 要 近年来，医疗责任保险已经逐渐在我国各级医院开展，在化解医患矛盾、分散医疗责任风险、缓和医患矛盾等方面发挥了积极作用。但与此同时，医疗责任保险在我国仍处于起步阶段，存在参保医疗机构无法完全从医疗纠纷中解脱、投保费用过高、调解中心调处工作需进一步规范等缺陷。

关键词 医疗责任保险 医疗纠纷 现状

我国的医疗责任保险尚处于起步阶段，不同主体在实践中对其认识也各有不同，本文将对其进行详细分析论述。

一、医疗机构及其医务人员

（一）医疗责任保险投保费用过高

我国医疗纠纷数量不断上升，纠纷的性质也是多种多样的，被认定为医疗事故的所占比例较低，经过法院司法裁判的更是少数，绝大多数都是经过调解处理的。而医疗责任保险在我国才刚刚起步，保险公司为谨慎起见，对经过调解处理的医疗纠纷赔偿数额作了严格的限制，各地医疗责任保险条款都明确规定了每次索赔的责任限额和累计赔偿额，如果发生大额赔偿，医院仍要自己承担限额以上部分。

医疗机构不满意保险公司限额赔偿的做法，认为这样一来，医疗机构买不买医疗责任保险没有多大差别，他们每年用来买医疗责任保险的费用已足够用来支付纠纷赔偿费用了，就算医疗机构买了医疗责任保险，不属于医疗事故的那部分医疗纠纷仍然得不到保险公司的赔偿。再者，通过调解方式解决医疗纠纷，医疗机构还要与保险公司进行协调，又多了一个谈判对象，可能要耗费更多的人力和财力。医疗机构本来是希望通过投保医疗责任保险来解决无法预测的医疗责任风险，但目前的限额赔偿远远低于医疗机构的实际赔偿数额，难以有效保障医疗责任风险。

（二）医疗机构无法真正从医疗纠纷中解脱出来

医疗机构希望投保医疗责任保险以后，一旦发生医疗纠纷，患方可以直接找保险公司索赔，而不是再与医疗机构纠缠。但实践中，即使医疗机构投保了医疗责任保险，也只有少数患者在纠纷发生后直接找保险公司索赔，多数患者仍然到医院讨说法。

虽然医疗责任保险条款规定，必要时保险人可以以被保险人的名义对医疗纠纷诉讼进行抗辩或者处理纠纷索赔事宜，但是保险公司缺乏医学方面的专业技术人员，医疗机构仍然需要花很大精力参与调查协调纠纷。医疗责任保险投保和索赔手续繁琐，医疗机构认为投保还不如自己处理医疗纠纷轻松。

二、保险公司

（一）医疗责任风险评估缺少数据积累

在我国，医疗责任保险刚刚起步，目前的数据积累尚不能满足保险公司开展医疗责任险精算的需求，保险公司在开发医疗责任保险的保险产品时，只能借鉴外国的统计数据或者凭借积累的其他险种的经验，根本无法准确反映投保医疗机构所在地的医疗风险情况，影响医疗责任保险的有效开展。

（二）缺乏专业化人才

医疗责任保险是一种技术含量较高的险种，要求从事医疗责任保险的工作人员具备一定医疗、法律、风险管理等专门知识。但是目前我国的保险公司缺少此类专业化人才，特别是在保险核算，保险理赔方面，根本无法满足医疗行业发展的需求，不能为医患双方提供满意的服务。

三、患者及其家属

（一）医疗责任保险不能完全满足患方请求

医疗是个高风险、高技术含量的行业，出现纠纷以后，患方对纠纷解决的要求也是不同的，并不是仅有赔偿损失一种方案，还有很多患者或只要求医院一方赔礼道歉，也有的想要继续接受治疗等，医疗责任保险无法满足患方除了赔偿之外的请求。

（二）损害所获赔偿额太低

各地医疗责任保险条款都直接规定了每次医疗纠纷赔偿的责任限额，对于患方提出的大额赔偿根本是杯水车薪，严重损害患方的合法权益。

四、卫生行政部门

（一）医疗责任保险商业运作未能体现政府职能

在推行医疗责任保险的政策中可以看出，大部分省市都仅规定卫生行政部门要积极组织开展医疗责任保险，并没有规定保险公司应该向他们所属的各级卫生行政部门报送医疗纠纷处理的相关数据。仅有极少数，如《上海实施医疗责任保险的意见》规定：“保险公司应当按月汇总医疗事故争议处理及事故确认和理赔情况，并向市卫生行政部门通报。”这就使得各级卫生行政部门难以介入医疗责任保险的处理，无法对其进行统一管理。

（二）公立医院的公益性将会受到影响

公立医院是我国政府举办的纳入财政预算管理的医院，是提供医疗服务体系的主体，是解决我国基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体，具有公益性和福利性。但是现在推行的医疗责任保险是商业化运作的保险，公司接受医疗机构投保是为了追求利润。这二者之间的矛盾，很容易使政府投入我国卫生事业的财政经费转变成为保险公司的商业利润，损害人民群众享有的医疗利益。

五、造成医疗责任保险当前现状的原因分析

我国目前医疗责任保险出现上述状况，主要原因如下：一是参加医疗责任保险的医疗机构无法真正从医疗纠纷中解脱出来。二是高保费低赔偿额的赔付标准，严重影响医疗机构继续投保的热情。三是医疗责任保险的保险条款缺乏对保险公司的约束。四是保险公司的商业性质限制其在医疗责任保险中充分发挥作用。

尽管医疗责任保险在我国的发展还存着许多问题，但是我们也应该看到，医疗责任保险在降低医疗风险和保护患者利益方面所发挥的作用已经在国内外的成功实践中得到肯定。我们相信，通过不断改革，我国的医疗责任保险制度必将得以完善和发展。

（张艳平单位为山东中医药高等专科学校；杨立鹏单位为滨州医学院烟台附属医院）

参考文献

[1] 严敏婵，李鲁，柯雪芹，等.我国医疗责任保险存在的问题及对策[J].中国农村卫生事业管理，2004（5）：19.

[2] 鞠金涛，钟连海，连斌，等.浅析医疗责任保险的难点和对策[J].医院管理杂志，2005（12）：144.