ICU铜绿假单胞菌感染与耐药性分析

作者单位：456750 河南省淇县人民医院

通讯作者：王玉敏

【摘要】 目的 分析icu铜绿假单胞菌感染与耐药情况，为临床预防医院感染以及合理应用抗生素提供依据。方法 收集2009年1月～2010年12月医院ICU收治的患者痰标本，监测出20株铜绿假单胞菌，采用K-B纸片扩散法对临床标本监测的铜绿假单胞菌进行抗菌药物敏感性测定，对检测结果进行对比统计分析；采用微量生化反应管鉴定系统鉴定菌种。结果 铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染是医院感染的重要途径，其对抗菌药物表现为多药耐药性；敏感率最高的抗菌药物是环丙沙星（90.90%），其次是头孢哌酮/舒巴坦（84.21%）；而耐药率最高的是头孢西丁（100%），其次是亚胺培南（80%）。结论 通过健全医院消毒隔离制度、无菌操作规程，药敏试验结果合理选用抗菌药物以及医务人员观念的转变和行为改变，对遏制铜绿假单胞菌耐药率的攀升和提高治愈率有重要意义。

【关键词】 铜绿假单胞菌； 抗菌药物； 耐药率； 敏感率； 医院感染

铜绿假单胞菌（PAE）是临床最常见的引起严重院内获得性感染的一种条件致病菌，广泛分布于自然界中，存在于正常人的皮肤、肠道和呼吸道等处。2007年全国细菌耐药性监测网调查显示，PAE的分离率为18.7%，仅次于大肠埃希菌而居第2位［1］。由于其具有多药耐药、易定植和易变异等特点，已成为重症监护病房（ICU）发生医院感染的主要致病菌之一。在很多大型医院铜绿假单胞菌占分离菌的首位，铜绿假单胞菌引起的感染，特别是肺部感染，病原菌很难清除，常常导致感染的反复发作。从2009年1月～2010年1月，本院ICU共收治患者439例，其中引起铜绿假单胞菌感染的20例，现将结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 从2009年1月～2010年1月本院ICU收治的192例进行气管插管患者，留取痰标本中监测出非重复的铜绿假单胞菌20例。其感染的患者为脑出血11例，脑梗死4例，脑挫裂伤2例，肺气肿合并呼吸衰竭3例。其中男15例，女5例，年龄37～93岁，平均69.8岁。

1.2 诊断标准 均符合中华人民共和国卫生部的医院感染诊断标准。

1.3 标本留取方法 清晨空腹用生理盐水清洁口腔后，在无菌操作下用吸痰管吸痰留取标本，所有标本均经涂片证实为合格标本，即标本中白细胞与上皮细胞比例>2.5。

1.4 药敏试验 采用K-B纸片扩散法进行，依据2006～2008年CLSI标准判读药敏结果。

1.5 培养基 血平板培养基由郑州兰森生物技术有限公司提供。

1.6 药敏纸片 环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、头孢他啶、头孢吡肟、磷霉素、头孢哌酮、左氧氟沙星、哌拉西林、阿米卡星、亚胺培南均来自北京天坛药物生物技术开发公司。

1.7 统计学处理 回顾性分析计数资料并进行统计描述分析，相对数用率表示。

2 结果

2.1 感染率 送检的192份痰标本中培养出铜绿假单胞菌20株，阳性率为10.42%，感染率为4.56%。

2.2 药敏率 铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的药敏率，见表1。

3 讨论

3.1 铜绿假单胞菌耐药性分析 铜绿假单胞菌是临床最常见的病原菌之一， 在自然界中分布广泛，常存在于水、空气、土壤等潮湿环境中。此外，人的皮肤和肠道亦存在此菌，成为人体的正常菌群。由于其分布广泛，因此医务人员的手和医疗器械很容易被污染而造成感染机会，在临床送检的各种标本中以痰标本为首位，占73.8%。本院主要以下呼吸道感染为主，其次是泌尿系感染和手术切口感染。特别是在医院的ICU感染机会更大，原因主要考虑与以下因素有关：ICU患者病种复杂，病情危重，具有严重的基础疾病，常借助于呼吸机、气管插管或气管切开及人工吸痰进行治疗，破坏了正常呼吸道的免疫防御功能，损伤了黏膜上皮，减弱了气道纤毛的清除能力，使细菌易通过自身的黏附结构，吸附并定植于呼吸道，人体部位的正常菌群，在免疫力低下时，也成为了条件致病菌，因而增加了呼吸道的感染机会。昏迷、留置胃管等使口咽部位分泌物、胃液返流，同时昏迷患者的咳嗽反射减弱、无力咳痰，为铜绿假单胞菌提供了生殖条件；另外临床重视对痰标本的收集送检。

随着抗菌药物的广泛使用，耐药菌株越来越多，特别是临床抗菌药物的滥用使得耐药非常严重，分析其原因可能和以下耐药机制有关：（1）产酶：铜绿假单胞菌是一种可以产

表1 铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的药敏率（n,%）

ESBLs酶、AmpC酶和碳青酶烯酶的细菌。（2）生物膜：一些长期住院的顽固性感染的患者，最容易出现这种情况，其外面包着一层生物膜，就像是穿了铠甲使药物无法进入。（3）结合靶位的改变：发生改变的青霉素结合蛋白可以导致体内铜绿假单胞菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药，这是相对罕见的耐药机制。（4）膜孔蛋白：亲水抗菌药物（如β-内酰胺类）通过细菌外膜的膜孔蛋白通道进入革兰阴性菌的内部。已经证实膜孔蛋白通道决定了铜绿假单胞菌对不同抗菌药物的敏感性。大部分革兰阴性菌的膜孔蛋白数约105，而铜绿假单胞菌仅是前者的四分之一，例如：铜绿假单胞菌比大肠埃希菌对亲水抗菌药物更加耐药，这是因为前者的膜孔蛋白限制了这类抗菌药物进入其体内，膜孔蛋白的缺失也可以导致获得性耐药。研究表明，无论是体外的还是临床上分离出的铜绿假单胞菌，外膜膜孔蛋白OprD的缺失或改变都会造成他对碳青酶烯类抗菌药物的耐药。（5）外排系统：所有活细胞都有外排机制。这些蛋白复合体可以排出进入细菌内的外环境的毒素，外排系统既是先天性的也是获得性的抗菌药物耐药机制。铜绿假单胞菌含有12种外排系统的基因编码-是全部基因组的主要组成部分。MexAB-OprM系统是铜绿假单胞菌最普遍的外排系统。它由3种蛋白组成部分：内膜蛋白起到“泵”的作用；膜孔蛋白将胞浆周围空间中的外排底物排出到细菌体外；另一种蛋白起到将上述两种蛋白连接起来的作用。外排系统的高度表达，导致细菌不只是对某一种而是对所有外排底物的MIC显著升高，包括氟喹诺酮类、青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、磺胺类抗菌药物［2］。这就是铜绿假单胞菌多药耐药的形成机制。

由表1 可见，本院培养出的铜绿假单胞菌对常见的抗菌药物均呈不同程度的耐药，铜绿假单胞菌的多药耐药机制使其耐药率很高，由于ICU集中了各病区的危重患者，其中哌拉西林、阿米卡星、亚胺培南、头孢曲松、头孢西丁的耐药率均>50%，虽然部分第三代头孢菌素类抗生素对铜绿假单胞菌敏感，但其耐药率均>10%，临床上大量应用头孢类抗生素，很明显临床上头孢类抗生素的耐药比较严重，亚胺培南在临床上也出现滥用和耐药情况。在喹诺酮类抗菌药物中，环丙沙星的敏感率远大于左氧氟沙星，因此应首选环丙沙星，但其在体内的血药浓度较低，除肺部感染外，不宜作为医院感染铜绿假单胞菌治疗的一线药物。报道显示了美罗培南是目前抗铜绿假单胞菌最有效的抗菌药物［3］，但其在临床上的耐药率是51.51%［4］，因此，为避免其进一步耐药，建议临床更应合理使用。

3.2 铜绿假单胞菌的感染与耐药性的控制措施 ICU的特殊环境、收治的特殊对象和经常采用的特殊诊疗操作，构成医院感染的纵多危险因素。宿主自身的因素如基础疾病和状态等是无法干预的，各种诊疗的抢救操作也是不可避免的，但是环境因素和诊疗操作中易于导致污染和感染的许多环节，以及抗菌药物的应用是可以改善和避免的，因而ICU医院感染的预防和控制着眼于以下几方面。

3.2.1 建议临床要合理应用抗菌药物 应该在恰当的时机，面对合适的患者，使用正确的抗菌药物，即临床抗菌药物使用符合3对原则（时间对、患者对、抗菌药物对，right time,right patients,right antibiotic,又称3R原则）［5］。同时，对于严重的细菌感染如医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）进行降阶梯治疗，该治疗策略包括两个阶段：第1阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短住院天数；第2阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗成本效益比。

3.2.2 对使用呼吸机的患者要求做到：每天2～3次用生理盐水冲洗口腔，建议在治疗和护理工作中医护人员还应该注意严格执行并完善消毒隔离制度、手卫生规范制度和无菌操作规程，以避免院内交叉感染的发生。

ICU患者由于病情危重、高龄、免疫功能低下、大量使用抗菌药物和多种侵入性操作，与普通患者相比，ICU患者医院感染机会多，死亡率亦更高。ICU是危重患者集中监护和治疗的场所，由于其收治患者的特殊性，成为医院感染的高危科室；而医院感染不仅会导致病情恶化，延长患者住院时间，还会造成医疗费用的巨大浪费，甚至直接影响患者的救治成功率。因此，控制和预防ICU医院感染的发生具有十分重要的意义。

参考文献

［1］ 季萍，曹玲，高小妹，等.新疆地区铜绿假单胞菌金属β-内酰胺酶分布及耐药分析.中华医院感染学杂志，2010，20（19）：3032-3034.

［2］ 葛学顺，杨旭明，蒋福云.ICU铜绿假单胞菌感染与耐药性分析.中华医院感染学杂志，2010，20（15）：2314-2316.

［3］ 李庆兴，潘发愤，王邦松.医院铜绿假单胞菌耐药性变迁及临床对策.中华医院感染学杂志，2005,15（6）: 705-707.

［4］ 陈洁，潘景业，王晓蓉，等.医院感染铜绿假单胞菌的耐药性变迁及临床对策.中华医院感染学杂志，2010，20 （15）：2311-2313.

［5］ 葛学顺，杨旭明，蒋福云.ICU铜绿假单胞菌感染与耐药性分析.中华医院感染学杂志，2010，20（15）：2314-2316.

（收稿日期：2011-05-09）