重症胰腺炎1例合并ARDS的补液体会

病例介绍：患者，男，52岁，因上腹剧痛7小时急诊入院，血白细胞23.5×109/L，中性粒细胞0.91，血淀粉酶696 U/L、尿淀粉酶3 400 U/L。腹部B超：结石性胆囊炎、胆囊积液。入院诊断：急性胆源性胰腺炎。入院后予禁食、补液、持续胃肠减压、制酸、抑制胰液分泌、中药灌肠、管喂、营养支持治疗后，腹痛减轻，腹胀渐加重。每日补液量4 900~5 500 ml，尿量1 200~2 900 ml情况下一直诉口渴，BP 129~160/82~92 mmHg。5天后出现吸气性呼吸困难，唇面紫绀，R 30~40次/分，HR130~150次/分，SpO2 71%，双肺闻及散在哮鸣，左下肺闻及湿音。CT提示：胸腹腔少量积液，急查血气分析：PaO2 58 mmHg、PaCO2 33.1 mmHg，予面罩吸氧5 L/min，仅能维持SpO2 70%~80%左右，呼吸困难、紫绀进行性加重，以重症胰腺炎合并ARDS转入ICU。急行气管切开呼吸机辅助呼吸，给予高浓度氧（FiO2 60%）数小时后SpO2逐升至90%~95%左右，呼吸困难、紫绀好转，双肺音消失，PaO2 105 mmHg。仍诉口渴，而全身重度凹陷性水肿，第一天补液3 930 ml，尿量1 500 ml， BP 140~160/75~95 mmHg，HR 120~140次/分，R 30~35次/分，CVP 12 cmH2O，以后6日每日补液量约3 400~4 400 ml，尿量2 500~3 000 ml，BP 114~155/75~90 mmHg，HR 79~124次/分，CVP 10~15 cmH2O，第七日突然出现大汗淋漓，HR144次/分，P2＞A2，心尖区闻及舒张期奔马律，双肺散在湿音及哮鸣音，考虑并发急性左心衰、肺水肿，予强心、利尿、扩张肺小动静脉处理后心率降至90~100次/分，心尖区舒张期奔马律消失，双肺仍可闻及散在干湿音。此后每日控制补液量约2 100~3 500 ml，并且间断输入红细胞悬液、血浆及白蛋白，尿量1 100~2 100 ml/d，CVP 5~8 cmH2O，患者全身水肿、腹胀渐减轻，双肺干湿鸣消失，血尿淀粉酶降至正常。

讨论：重症胰腺炎早期由于炎症引起组织大量炎性介质产生和释放，此时机体处于全身炎症反应综合征（SIRS）状态。大量的炎性介质释放，作用于血管内皮细胞，使全身血管通透性增加，大量血管内液体丧失于“第三间隙”（如后腹膜、胸腹腔等），出现全身水肿，胰腺周围和胸腹腔内大量液体积聚；在治疗的初期虽然给予了大量补液，但由于液体大量进入组织间隙使得血容量明显降低，而有效循环容量急剧下降及全身炎症反应，并发了低氧血症、ARDS，此时除了积极改善通气外，还应在监测CVP情况下积极进行液体复苏，以纠正有效血容量的不足，以免发生循环衰竭及多器官功能衰竭。另一方面，在血流动力学稳定情况下，后期补液过多可导致急性左心衰竭、心源性肺水肿。因此，在血容量足够、血压稳定的前提下，一般要求出入量呈轻度负平衡，即入量较出量少500~1 000 ml/d。并且应密切观察呼吸、肺部音、循环状态，早期发现心衰征象。目前对ARDS早期的补液已趋向选用晶体液，对于低蛋白血症患者可给予胶体液，如全血、血浆、白蛋白等。另外，为纠正心衰的发生发展、促进肺水肿的消退，应适当予强心、利尿剂及扩肺小动/静脉药，从而改善心肺功能。

收稿日期：2007-04-19