老年脑卒中后吸入性肺炎48例临床分析

文章编号：1009-5519（2007）17-2610-02 中图分类号：R5 文献标识码：B

现将我院近几年发生的老年脑卒中后合并吸入性肺炎48例作临床分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：近几年在我科住院的老年脑卒中后合并吸入性肺炎患者48例。男42例，女5例，年龄61～83岁，平均77岁，其中脑梗死36例，脑出血9例，蛛网膜下腔出血3例。48例中有基础疾病的41例，包括COPD 33例，肺心病16例，冠心病17例，高血压35例，糖尿病22例，有一种基础疾病的4例，2种以上基础疾病37例，多器官损害8例。反复发生肺炎31例。

1.2 临床表现和体征：48例患者咳嗽21例，咳脓性痰19例，发热22例，体温37.5～38.5℃，呼吸急促41例，疲乏无力、食欲下降40例，衰竭25例，肺部单侧音16例，双侧肺底音10例，喘鸣11例，肺部叩诊浊音7例。

1.3 实验室检查：血常规白细胞增高≥10×109/L 21例，中性粒细胞≥0.80者29例；胸部X线检查表现为肺纹理增粗、紊乱21例，新的或进展性片状模糊阴影单侧15例，双侧8例，单侧或双侧节段性或多样性4例。

1.4 痰标本收集：留痰前用双氧水或生理盐水嗽口，咳出深部痰，气管切开者先要按照常规消毒，导管吸出深部痰，标本留后立即送检。连续3天。

2 结果

2.1 治疗转归：32例治愈，16例死亡，21例反复发生吸入性肺炎。

2.2 痰培养病源菌分布情况：见表1。

2.2 病源菌药物的敏感率：见表2。

3 讨论

据统计，急性脑卒中患者中约有1/3发生肺部感染，是脑卒中后最为常见的合并症，死于肺部炎症者占死亡病例的34%[1]。老年人呼吸功能衰退，脑组织萎缩，肺循环不良，加上支气管黏膜上皮功能退化，咳嗽无力，净化功能减退和支气管分泌物的排除障碍，故易受感染而患肺炎，卒中后由于吞咽困难与随之而来的误吸导致吸入性肺炎使老年卒中后吸入性肺炎的发生率和死亡率更高，早期发现及治疗吸入性肺炎可以减少卒中患者的病死率，提高患者生存质量，使其得到最佳的预后。对于卒中后有显性吸入史者诊断不难，但显性吸入仅占吸入的10%，绝大多数仍为非显性吸入[2]，发病多隐袭，常缺乏典型肺部症状，又多伴有基础疾病，易发生严重并发症，使病情复杂，因此极易漏诊和延误诊断，丧失治疗时机。本组发热22例，占45.83%，体温37.5～38.5℃，咳嗽21例，占43.75%，咳痰19例，占39.58%，呼吸急促41例，占85.42，疲乏无力、食欲下降40例，占83.33%，衰竭25例，肺部音26例，肺部叩诊浊音7例，白细胞增多21例，中性粒细胞增高29例，X线为肺纹理增多增粗21例。归纳其主要特点为：（1）起病多数缓慢，临床症状不典型，缺乏肺炎的肺部症状，而多以低热伴呼吸急促为表现；（2）以非特异表现为突出症状，全身症状多较肺部症状明显，而咳嗽、咳痰则较轻；（3）可仅表现为原有基础疾病的恶化；（4）易产生多脏器功能衰竭，病情较重；（5）肺实变体征较少，以双肺底或局限性湿音较多见；（6）部分患者白细胞计数无明显升高，但多数有核左移；（7）X线多表现为肺纹理增粗、紊乱和新的或进展性片状模糊阴影，或为不典型的节段性或多样性，而大叶性肺炎极少；（8）痰培养病原菌为革兰阴性菌感染为主的混合感染，吸入性肺炎不仅仅是发生在卒中的急性期阶段，往往在以后恢复期也容易误吸反复发生肺炎，本组卒中后的患者恢复期反复发生吸入性肺炎21例，占43.75%，最终因肺炎导致呼吸衰竭死亡16例，死亡率高达33.3%，这与老年免疫机能下降又合并多器官疾病，发生肺炎后极易导致多系统器官衰竭有关。如能仔细观察临床表现，对患者的非特异性临床表现重视，结合各种基础疾病，进行相关的辅助检查，如血常规检查、胸部X线检查及痰细菌学检查，可以大大提高吸入性肺炎的诊断。虽然有1/3的老年肺炎患者外周白细胞计数、无明显增高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒；尽管胸部X线检查缺乏诊断的特异性，但该项检查是发现老年肺炎肺部异常最有效的辅助诊断[3]。对于老年脑卒中后的患者应采取积极的吞咽的康复训练防止误吸的发生，同时调整饮食与短期鼻饲管鼻饲，减少误吸的发生。一旦发生吸入性肺炎，必须积极认真对待。治疗上应遵循如下原则：（1）保持呼吸道通畅，积极促进痰液排出；（2）抗菌药物：应根据痰液培养及药敏试验结果选用广谱抗生素，要尽早足量应用，重症者应联合用药，吸入性肺炎多有厌氧菌参与的混合感染，应伍用甲硝唑与第三代头孢菌素；（3）支持疗法：加强营养支持给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，并酌情静脉补充氨基酸、白蛋白、输鲜血浆等；（4）并发症的治疗：多脏器功能衰竭为老年肺炎的主要死亡原因，重视基础疾病治疗；（5）吸氧：并发呼吸衰竭者，应加强氧疗，必要时行气管插管机械通气；（6）加强护理预防其他并发症。只有在患者吸入性肺炎得到控制，全身状态好转的前提下，脑卒中的治疗才能收到疗效。

参考文献：

[1] 龙 洁. 脑卒中后合并吸入性肺炎的诊治[J]. 中国实用内科杂志，2004，24（6）：321.

[2] 王洪冰，李佩珍. 老年人呼吸性肺炎的诊治难点[J]. 中华老年医学杂志，2006，25（5）：325.

[3] 陈 萍，马 壮. 老年肺炎的诊治难点与展望[J]. 中国实用内科杂志，1998，10（18）：580.

收稿日期：2007-05-24