急性胸痛的诊断和处理

急性胸痛是急诊科或心内科常见的就诊症状，涉及到多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征(ACS)、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。快速、准确地鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。

在急诊或胸痛中心因急性胸痛就诊患者，首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病。按以下思路处理。

第一步：评估病情和紧急处理

如果患者存在危及生命的症状和体征(包括突发晕厥或呼吸困难，血压＜90/60 mm Hg，心率＞100次/分，双肺音)，立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征。

10分钟内完成第1份心电图及体格检查(主要注意颈静脉有无充盈、胸痛与呼吸的关系、双肺呼吸音是否一致、双肺有无音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张)。

了解病史(包括此次胸痛发作的时间、既往胸痛病史、既往心脏病史、糖尿病和高血压病史、既往药物治疗史)。

尽快完善血气分析、心肌生化标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查(必要时)。

经上述检查，明确诊断急性冠状动脉综合征的患者应立即处理，高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞或张力性气胸等非心血管疾病者，接受主动脉CT或肺动脉CT检查明确诊断，请相应专科会诊，分别给予相应治疗。

第二步：ACS处理

根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者，即刻按照ACS进行处理，目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。

第三步：经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS，则进入ACS筛查流程。

对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛, 或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议早期、连续复查心电图和肌钙蛋白。

如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血液动力学异常提示UA或NSTEMI。按照UA/NSTEMI处理。

如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6～12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危。对于低危患者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小时内行负荷试验或冠状动脉CT(CTA)检查并门诊就诊。对中危患者建议请心内科专科医生会诊，出院前行超声心动图检查、心脏负荷试验或冠脉CTA检查。

经上述检查，症状提示为非ACS者，要注意除外如下几种常见胸痛疾病。①呼吸系统疾病：气胸、胸膜炎、气管炎、肺炎、肺癌等。②骨骼系统疾病：肋软骨炎、脊椎疾病、压缩性骨折等。③胃肠道疾病：胃食管反流病、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血或胃穿孔等。④精神障碍：惊恐发作等神经症。⑤病毒感染：带状疱疹。⑥其他导致胸痛的病因。

急性胸痛的诊断思路和流程，见图1。

对于临床上的慢性、反复性胸痛，则可按照下文的图表思路进行诊断。

慢性、反复胸痛门诊诊治流程，见图2。