医疗待遇管理制度

第一条为做好离休人员的医疗保障工作，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于在本市市南区、市北区、四方区、李沧区的所有用人单位的离休人员(含老红军，下同),其他区(市)参照本办法执行。

第三条离休人员的医疗不纳入城镇职工基本医疗保险范围，原医疗待遇不变，其医疗费在规定的范围内实报实销。

原享受市优诊待遇的离休人员的医疗仍按现行医疗办法管理，其他离休人员的医疗费按本办法专项筹集，由市社会医疗保险经办机构设立离休人员医疗保障专项基金帐户并纳入财政专户，实行单独列帐管理，专款专用。

第四条离休人员医疗费暂按年人均6500元筹集，以后每年按12%的比例调增。

第五条离休人员医疗费筹集办法：

(一)机关和非企业化管理的事业单位，从社会保障费中列支,经费来源渠道不变；

(二)企业和企业化管理的事业单位在劳动保险费中列支；

(三)市属特困、破产企业事业单位，经市财政、经委、编委、老干部局、劳动和社会保障等部门每年年初共同核定人数后，由市财政每年将所需医疗费统一划入离休人员医疗保障专项基金专用帐户。

各单位应当于每年的1月15日前将本单位离休人员医疗费缴到市社会医疗保险经办机构。

第六条市社会医疗保险经办机构为离休人员制发个人帐户专用卡，并将各单位为离休人员交纳的医疗费，按35%的比例存入离休人员的个人医疗帐户，其余部分划入专门的统筹医疗基金。当年年终个人帐户资金有结余的，在下年度1月份将节余部分的50%发给个人，其余部分结转下年度使用。

第七条离休人员门诊就医、购药和住院时，医疗费用先从个人帐户支付，个人帐户资金不足使用时，再由统筹医疗基金支付。

第八条离休人员自选一所综合性医院,作为住院治疗和个人帐户资金用完后门诊治疗的定点医院。定点医院每年可以变换一次。

第九条离休人员门诊治疗可持个人帐户专用卡到市劳动和社会保障行政部门确定的任何一所定点医疗机构就医。当个人帐户资金不足使用时，必须到个人选定的定点医院就诊、记帐。

第十条离休人员在定点医院住院治疗需转诊的，须经定点医院同意并开具转诊证明。

第十一条离休人员就医时，必须执行青岛市城镇职工基本医疗保险用药范围、城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围、城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准等有关规定，在上述范围内的医疗费用，离休人员不负担；超出上述范围的医疗费用，由个人负担。

第十二条离休人员中的一、二类保健对象可以按规定住相应的保健病床，其他医疗保健服务待遇按市保健委员会的规定执行。

第十三条市社会医疗保险经办机构向定点医院拨付离休人员的医疗费用，采取总额预付、质量挂钩、年终结算方式，即：

(一)市社会医疗保险经办机构根据各定点医院承担的离休人员数量，按照统筹医疗基金的85%核定各定点医院的医疗费年度预付总额，并分解到各个季度，其余15%作为调剂金；

(二)市社会医疗保险经办机构每季初将该季度预付总额的90%一次性划拨给定点医院使用，其余10%根据年终医疗服务质量考核结果兑付；

(三)定点医院在年度预付总额内有结余的，结转下年继续使用；超支的，经市社会医疗保险经办机构审核，属合理超支部分，由社会医疗保险经办机构拨付，属不合理超支部分，由定点医院负担。

第十四条离休人员转诊及在外地发生医疗费用按以下办法结算：

(一)市内转诊的，须经定点医院同意并开具转诊证明，转诊费用由原定点医院审核结算；

(二)市外转诊的，须经定点医院同意并开具转诊证明，医疗费先由个人或其所在单位垫付，返回后由原定点医院审核报销；

(三)因公外出或赴外地探亲发生的急诊医疗费用，先由个人垫付，返回后从个人帐户划出报销或由原定点医院审核报销；

(四)离休人员异地安置的，住院治疗需就近选择1至2所公立医院作为定点医院，每年的个人帐户资金一次性发给其原工作单位；年终有结余的，按本办法第六条规定办理。前述离休人员就医时，医疗费先由个人垫付，定期将医疗费用单据送原工作单位，从个人医疗帐户资金中报销；当个人医疗帐户资金不足支付时，凭全部医疗费用单据按季度到市社会医疗保险经办机构审核报销。

第十五条各定点医院应当加强对离休人员医疗保障工作的管理，提高医疗服务质量。离休人员就医时，免收挂号费。有条件的医院应当设立离休人员挂号、结算、取药专用窗口和专门诊室，对不能到医院就医的离休人员，应当开设家庭病床或上门服务，保证离休人员的正常医疗需求。

第十六条各定点医院对离休人员医疗费应当单独结算，处方和出院结算单单独装订，并接受市社会医疗保险经办机构的审核监督。

第十七条离休人员及其原工作单位应当执行社会医疗保险经办机构和定点医院在医疗管理方面的各项制度，不得强求住院、强索药品、重复检查，严禁冒名就医。

第十八条市社会医疗保险经办机构应当加强对离休人员医疗保障专项基金的管理，及时做好与各定点医院的结算工作。

第十九条离休人员的健康查体仍按原规定执行，所需查体费用由原渠道列支。

第二十条本办法具体执行中的问题，由市劳动和社会保障行政部门负责解释。