离休干部医疗费用管理制度

为了保障离休干部就医，合理使用统筹基金，根据中央、省和扬州市有关文件精神并结合本市实际，制定本实施细则。

一、所有离休干部在本市行政区域内的定点医疗机构均可就诊，就诊时需持离休干部专用证和病历。门诊医疗费用由个人现金支付，然后凭发票和处方到经办机构报销；住院费用由定点医疗机构与经办机构直接结算。

二、离休干部在市内住院实行逐级转诊制度，在一级医院就诊的离休干部，因病情需要转诊，应首先考虑转往市内二级医院或专科医院。

需要转往市外医院就诊的，原则上转往我市确定的下列三级综合医院或大型专科医院：扬州市苏北人民医院、扬州市第一人民医院、南京市鼓楼医院、江苏省肿瘤医院、江苏省人民医院、苏州血液病医院、上海市长海医院、长征医院、中山医院、华山医院、瑞金医院、肿瘤医院、眼耳鼻喉医院。

三、凡需市外转诊的病人，由经治医师提出建议，科主任同意，经医院医务（医保）科签署意见，到市医保经办机构办理审核手续，经批准后方可赴市外诊治。

离休干部转往市外医院发生的医疗费用，先由个人垫付，待治疗终结，由用人单位或个人凭出院小结、住院费用清单、发票等到经办机构按规定报销。

四、急危病人确需立即转往市外医院抢救者，在时间上不允许按程序报经办机构审核批准的，应由诊治医院领导或总值班签署意见后直接办理，但事后5个工作日内应补办转诊手续。

五、离休干部用药范围原则上执行本市基本医疗保险药品目录规定，各定点机构应因病施治，合理用药，掌握用药原则和处方药量（急性病3天量，慢性病7天量，需长期服药的高血压、糖尿病等为1个月量，住院病人出院带药不超过7天量）。如违反规定超量开药的，超出部分的费用将由开具处方的医院承担。

六、住院病人如因病情需要使用药品目录范围外的治疗性药品，须由经治医师提出申请，经院医务（医保）科批准后，方可使用。

各定点医疗机构应严格控制使用目录外药品，目录外药品费用总额一般不超过药品费用总额的15%，每超过五个百分点，扣减该次治疗药品费用总额的5%，扣减的费用划入统筹基金管理；每低于五个百分点，奖励该次治疗药品费用总额的3%，奖励的费用在统筹基金中列支。

七、为了方便离休干部治疗，减少各定点医疗机构承担离休干部住院医疗费用的压力，各定点医疗机构可凭离休干部住院介绍信到医保经办机构领取预付金，预付金标准为一级医院1000元/人次，二级医院3000元/人次；预付金在该次住院费用结算时，由医保经办机构予以扣除。

八、各定点医疗机构单张处方应根据有关要求予以限额，杜绝人情方、大处方，不得搭车开药，对病人进行仪器检查必须根据病情需要，不得随意扩大检查项目，不得以任何形式搞开单拿回扣，如发现明显不合理检查、用药，将根据本市基本医疗保险有关规定予以处理。

九、离休干部统筹基金不予支付的诊疗项目范围

（一）服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理等特需医疗服务。

（二）非疾病治疗项目类

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种健康体检。

4、各种预防、保健性的诊疗项目。

5、各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

4、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1、近视眼矫形术。

2、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗项目。

十、离休干部统筹基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用范围有：

（一）就（转）诊交通费、急救车费。

（二）空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。

（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、单独炮制膏，丸剂加工费。

（四）膳食费。

（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

十一、离休干部因患中风后遗症、癌症晚期、肝硬化失代偿期、慢性肺源性心脏病急性加重期、尿毒症等必须住院治疗但又由于行动不便住院有困难，可申请设立家庭病床。确需设立家庭病床的，须经设立医院医务（医保）科同意，到市医保经办机构审核备案。在结算时，设立医院应提供病历资料、费用清单。家庭病床每次办理不超过二个月，确需延期的须办理延长手续。