妇科手术后尿潴留

【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0602―02

术后尿潴留是手术后膀胱内充满尿液但不能自行排出，是术后常见的并发症，可致膀胱过度膨胀和永久逼尿肌损伤。妇科手术为盆腔手术，更为术后尿潴留密切相关。本文结合国内外相关文献，对尿潴留的定义、发生机制、相关因素、诊断及治疗等进行简要阐述。

1 尿潴留定义

尿潴留在《Smiths General Urology》和《吴阶平泌尿外科学》被定义为：膀胱充满尿液而不能排出。一些国内文献将术后尿潴留定义为：术后15天以上仍不能自行排尿或虽能自行排尿但残余尿>100ml。部分国外文献中提及：患者不能自行有效排空膀胱而残余尿>100ml；或手术后8小时内患者不能排尿而膀胱尿量>600ml.

2 排尿机制

膀胱支配神经中的传入神经为内脏传入纤维（A&和C），由膀胱壁发出（牵张感受器）；传入神经，有交感神经、副交感神经和体神经组成。副交感神经的传出一般起自S2-S4脊髓灰质中侧区，最后形成盆神经，其胆碱能受体分布膀胱体内。副交感神经的作用是收缩逼尿肌和舒张膀胱颈，实现排尿。交感神经起源于T11-T12或L3的胸腰段脊髓中侧核区，横穿腰神经节并加入到骶前神经。其相关肾上腺素能受体（包括a受体和β受体）的a受体主要分布在尿道和膀胱颈，β受体主要分布在膀胱体内。交感神经起放松逼尿肌和收缩尿道内括约肌的作用。这两个系统是由脊髓反射控制。

3 术后尿潴留的围手术期危险因素

3.1 年龄与性别 术后尿潴留发生率随年龄增长而增加，将按就表明>50岁的人群尿潴留风险增加2.4倍，原因是随年龄增长神经机能退化致膀胱功能退化。男性术后尿潴留风险月4.7%，女性约2.9%。这与男性特殊生理基础有关，如前列腺增生。

3.2 术前合并症 一些神经系统疾病，如中风、脊髓灰质炎、脑性瘫痪、多发性硬化、脊髓损伤等，或损害神经相关疾病，如糖尿病、酒精性神经病以及术前已存在尿潴留的患者已发生术后尿潴留。

3.3 围手术期使用药物 围手术期使用某些药物会干扰膀胱功能，如抗胆碱药、β受体阻滞剂和拟交感神经药物。在动物和人身上使用M受体激动剂如氯化氨甲酰胆碱等，引起膀胱内压身高，导致逼尿肌收缩亢进。抗胆碱药物，如阿托品和格隆溴铵阻滞逼尿肌收缩，造成膀胱肌无力，导致尿潴留。a受体激动剂主要作用于尿道内括约肌，从而增加尿道内压力，而产生术后尿潴留风险。对于作用于β受体的药物，现在仍有争议。有人认为，β受体激动剂可以作用于膀胱体上的β受体而造成逼尿肌松弛，而增加术后尿潴留风险。还有人认为，β受体拮抗剂，可以造成尿道上a受体分布密度增加，导致尿道内括约肌收缩，以致长生术后尿潴留问题。

3.4 手术时间与术中静脉输入量 大多数妇科手术中需留置尿管，对于少部分未留置尿管的手术，手术时间延长会增加术后尿潴留风险。因手术时间延长必定会造成术中输液量增加以及麻醉和镇痛时间增加，手术中输液量>750ml，术后尿潴留的发生率增加2.3倍。过度输液会导致膀胱膨胀过度，损伤逼尿肌功能，以致即使插了尿管，排尿反射也会受影响。

3.5 麻醉与镇痛 全身通过影响自主神经系统造成膀胱收缩无力。 不同的药物可以抑制排尿反射、逼尿肌收缩和通过抑制脑桥排尿中枢及大脑皮层对膀胱的自主控制而致尿潴留。Petros 等的回顾性研究认为尿潴留更多的是由于氟烷的高蓄积量引起。脊髓神经阻滞是抑制传到造成排尿功能异常，其中药浓度与尿潴留发生率呈直接肯定的关系。特别是阿片类药物，无论是腰麻（13%）、还是硬膜外麻醉（38%），都很有可能引起术后尿潴留。硬膜外持续镇痛、静脉镇痛与尿潴留的关系各家说法不同，但明确的是，静脉镇痛比肌内注射吗啡引起的尿潴留比例更高，因为静脉镇痛会有稳定的阿片药物血药浓度。Baldini 等调查了190片研究后总结：若根据症状、超声检查、导尿作为诊断标准时，全身麻醉比脊髓神经阻滞术后尿潴留发生率明显降低；静脉镇痛与硬膜外镇痛相比，尿潴留发生率没有显著差异。但部分文献仅用是否需要导尿作为入选标准；以上麻醉于镇痛的尿潴留的发生率相似；相反，当仅临床症状作为入选标准时，全身麻醉和静脉麻醉的尿潴留发生率分别显著高于局部麻醉和硬膜外镇痛。

3.6 手术类型 妇产科手术为盆腔手术，与术后尿潴留的关系更为密切。子宫切除术后，因膀胱失去支撑而引起后屈，从而向骶骨窝过度伸张，膀胱底部与尿道后段形成锐角，促使尿液积聚于膀胱不易排出，最终形成尿潴留。肿瘤病变使膀胱感觉功能降低引起膀胱过度充盈，使膀胱逼尿纤维过度牵拉甚至断裂。个别患者因盆腔淋巴囊肿的形成，也可导致顽固性尿潴留。广泛性子宫切除术的术后尿潴留发生率：国外文献报道为3.8%-21.0%，国内文献报道为7.55-44.9%.在切除主韧带、骶韧带和膀胱宫颈韧带时，不仅切断了支配膀胱的神经纤维，广泛损伤膀胱侧窝副交感神经纤维、主韧带及局部输尿管外神经纤维，而且破坏了存在于骶韧带浅层和深层的盆丛神经及盆丛神经根部，造成膀胱自律神经损伤，不仅造成交感神经的去神经损害，同时也造成副交感神经去神经损害，形成了神经源性膀胱功能障碍。就泌尿道功能而言，切断副交感神经会造成膀胱感觉功能低下所致的膀胱低收缩性或膀胱异常收缩，而且断膀胱交感神经会造成膀胱顺应性下降及膀胱高贮备压，进而出现一系列下尿道功能障碍的临床表现。

4 术后尿潴留的诊断

4.1 病史及体格检查 患者会出现下腹胀痛或不适感，但往往被麻醉效果所掩饰。查体方面，叩诊最为常用，平脐的浊音估计尿量最少已达500ml。一般不主张深触诊，因为此操作不仅带来明显的不适，还可能由于疼痛引发迷走神经反射。临床评估不能做到超声诊断那样准确与客观。有研究表示：61%的门诊手术患者麻醉后没有任何膀胱过度充盈症状，但参与尿>600ml。

4.2 超声诊断 超声检查测定参与尿作为术后尿潴留的诊断方式，近10年得到发展。不同的超声仪器有不同的公式设定，一般测定尿液深度来估计膀胱各径线，然后相乘再辅助系数矫正来估计膀胱容量。虽没有插入尿管测定的残余尿准确，但因为有减少尿道感染和损伤的益处，故应用日趋广泛。

4.3 尿管导尿 尿管即是是诊断也是治疗。但属于侵入性手段，会有潜在并发症，比如感染、尿道损伤，患者不适等。

5 与术后尿潴留有关的并发症

5.1 自主反应 膀胱过度膨胀引起的痛苦，可造成恶心、呕吐、血压变化、心动过缓甚至心脏骤停等。

5.2 感染 泌尿系感染是持续尿潴留和留置尿管的重要并发症。脱落上皮聚集在膀胱后壁最低处，引流不畅，成为细菌最佳培养基。损益改变对于防止感染有很大帮助。留置导尿管后院内感染患者的死亡率更高，留置导尿管后菌血症的发病率高达8%。在腹腔镜手术后的女性留置导尿管6天后菌尿的发生率为21%。苏应宽等报道，术后留置导尿管>4天者，尿培养阳性率为94.4%。

5.3 膀胱功能损伤 术后尿潴留很大程度上会造成膀胱过度膨胀。动物实验中，膀胱长时间过度充盈会引起膀胱缺血以致功能障碍。更进一步，如果膀胱过度充盈4-24小时，M受体密度会减少，以致膀胱收缩能力下降。研究表明在1-2小时内膀胱充盈500ml的患者比

6 术后尿潴留的预防

6.1 控制危险因素 尽量控制危险因素以预防术后尿潴留的发生。如术中留置导尿管，未留置导尿管的手术控制入量。围手术期应用a受体拮抗剂等。

6.2 规范手术操作 手术过程中，强调妇科肿瘤手术规范化，选取合理术式及手术范围，避免对患者造成不必要损伤以及要求术者必须熟悉盆腹腔解剖外，特别强调术中处理宫骶韧带及主韧带时应尽量保留盆腔神经丛及其副支，分离膀胱侧窝及直肠时尽量减少神经纤维的损伤，保留膀胱上、下动脉及神经节。文献表明，如宫颈癌根治术中注意以下方面可有效预防术后尿潴留：①于输尿管盆段起始部位下方寻找腹下神经予以保护，于子宫动脉下方寻找盆腔内脏神经，通常可以找到1-2根，锐性分离盆自主神经丛；②近骶韧带和输尿管之间打开腹膜间隙，游离骶韧带，继续瑞星分离职务神经丛；③术中瑞星分离膀胱阴道膈，减少拉钩队膀胱的挫伤和压伤。Kuwabara等为了减少广泛性子宫切除术后的膀胱功能障碍而改良手术方式，对12例临床分期为IB期的宫颈癌患者在术中应用电刺激来识别盆腔神经的膀胱分支，经免疫化法检测显示，其中10例患者的自主神经定位于膀胱子宫韧带。据此结果，他们进一步研究，在广泛性子宫切除术19例用电刺激识别盆腔神经的膀胱分支，18例仍采用传统方法识别的患者，结果电刺激膀胱子宫韧带后鞘的外表面可增加膀胱内压，同时术后膀胱容积并未减少，术后几天内测残余尿量即

6.3 重视泌尿系统感染 感染与尿潴留的关系密切，可互为因果，故预防泌尿系统感染也是预防术后尿潴留的方法之一。

7 术后尿潴留的处理

7.1 术后尿潴留的识别 首先要识别患者的危险因素。术前应考虑患者年龄大小，是否有盆腔手术史，是否有神经系统或其他合并症，是否特殊服药时；术中需重视输液量、手术时间、麻醉方法以及使用药物的剂量和持续时间，是否应用阿片类药物；注意术后镇痛方式以及镇痛药物的应用。

7.2 术后尿潴留的治疗 治疗方面分为药物治疗、导尿管留置治疗、辅助治疗等。

7.2.1 药物治疗 应用a受体拮抗剂：使用多沙唑嗪控释片4mg，每天一次，均可降低尿道与膀胱颈部内压，改善梗阻性尿潴留效果尚可。有临床试验结果支持该法有效，需要注意其可能造成性低血压。还可以用M受体激动剂。为了拮抗阿片类受体可以用纳洛酮。

7.2.2 留置导尿管 留置导尿管是尿潴留的标准治疗。对于大多数妇科手术前、术中需留置导尿管，其留置的时间跟手术方式相关：不复杂的手术，保留导尿管应该尽量限制在24 小时之内。复杂手术要根据具体情况，如此广泛子宫全切除的手术需要保留导尿管5-7天，而广泛子宫切除术要求保留导尿管2周。导尿管拔出后应常规超声检测膀胱内尿量，对于再次留置导尿管与留置导尿管的时机仍存在争论，主要需要考虑留置尿管可能合并症（尿路感染、尿道水肿和患者不适）与膀胱过度扩张之利弊。膀胱容量正常人为400-600ml，文献认为：如果术后尿潴留能被早期诊断（1-2小时内），暂时膀胱扩张500-1000ml，几乎不会对排尿功能有影响。因此在膀胱容量为600ml之时，必须留置导尿管。因为这个容量略微高于成年人膀胱容量的均值。再次拔出导尿管的时间根据具体分析，暂时夹毕使患者产生意后尝试排尿，同时可以辅助药物治疗。但须注意若患者尿意感不存在的情况下充盈膀胱依然会造成膀胱功能的伤害。

7.2.3 辅助治疗 ①预防感染：膀胱冲洗坝残留在膀胱最低处的脱落上皮冲洗出，并加有抗菌能力药物。但操作不当会造成人为严重感染，并可能产生耐药菌株。故主张多饮水，增加尿量达到引流目的。②盆底肌肉训练：自主、有效的提肛肌训练可增加盆地肌的作用，提高尿道括约肌的功能。使腹部、会阴、同时收缩，使腹肌、盆底肌、括约肌收缩加强，有利于尿道括约肌收缩，可促进膀胱功能的恢复。比如缩肛运动与排尿中断训练。③物理疗法： 热敷法使腹部、膀胱区局部血液循环加快，尿道括约肌松弛，并促使膀胱和尿道消肿，反射性刺激膀胱逼尿肌收缩，以促排尿。④排便诱导排尿法：注入开塞露刺激排尿。括约肌与膀胱括约肌具有内在的协同作用，即排便腹压增加括约肌松弛，膀胱括约肌也松弛尿液即随之排出体外。⑤中医疗法：针灸可增加膀胱兴奋性和肌紧张性，提高膀胱逼尿肌的收缩力，可增加盆神经的放电频率、兴奋性和传导性，对神经的再生能力起到一定的促进作用。⑥生物反馈疗法：生物反馈疗法是通过特殊仪器辅助，让患者采取主动方式进行排尿。方法是膀胱注入无菌0.9%氯化钠液后夹毕尿管，做有意识排尿动作并同时观测自己膀胱内压变化。目标使患者用力时膀胱内压力达到60cmH2O。此法容易建立正常排尿反射。训练时让患者协调动作，学会有效提高膀胱内压，提高逼尿肌的协调性。

8 总结及展望

术后尿潴留是妇科手术常见并发症，处理不当可造成永久的逼尿肌损伤。重视围手术期危险因素可减少术后尿潴留发生，及时诊断并处理可减少尿潴留有关并发症，减少患者不适及损伤。作为妇科医生控制危险因素、及时诊断及规范处理治疗之外，还要重视规范手术技巧，减少对患者术中损伤。对于术后尿潴留的治疗方法，很多学者也在不断探讨，目前生物反馈疗法跳动患者主观能动性进行训练有一定成效。在以人为本、合理治疗细想的指导下重视危险因素，积极预防，及时诊断与治疗必然会使患者在妇科手术后的并发症比率降低。