剖宫产术后瘢痕部位妊娠18例临床分析

文章编号：1009-5519（2007）10-1511-02 中图分类号：R71 文献标识码：B

我院自2000年5月～2006年3月共收治剖宫产术后瘢痕部位妊娠（CSP）患者18例，采用药物保守治疗及保守性手术治疗，均成功，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院CSP病例18例，其中3例有两次剖宫产史。年龄21～37岁，平均30.5岁，停经天数36～86天，平均51.5天。CSP距剖宫产时间5～8年。

1.2 临床表现：所有病例均有停经史。16例就诊前有无痛性阴道出血史，出现时间为停经后32～73天，量少于月经量，2例无症状。4例在外院行药流，未见绒毛排出，出血较多，来我院就诊；2例在外院行人流术,探宫腔时即出现大出血，随来我院。18例行妇科检查，宫颈外观大致正常，其中5例前穹隆饱满;2例子宫增大如停经天数，其余16例子宫较停经天数小，质软；18例子宫峡部向前突，压痛。所有病例入院时查尿HCG均阳性。B超检查：子宫峡部前壁有回声不均质团块，均可见妊娠囊，周围血流信号丰富，7例探及胎心搏动。

1.3 治疗方法：2例在外院行人流术，探宫腔时大出血，其中1例行剖腹探查术，术中发现子宫膀胱反折腹膜处以下突起呈紫蓝色，分离后发现组织溃烂，薄如纸，出血活跃，行瘢痕部位病灶切除，并修补子宫。另1例因家属不同意手术，行子宫动脉介入治疗加栓塞术，术中子宫动脉注射甲氨蝶呤（MTX）20 mg。16例入院后查肝肾功能及白细胞无异常，并查血β-HCG，给予MTX 50 mg/m2，单次肌肉注射，同时口服米非司酮50 mg、12小时1次，连用3天。1周后复查B超及血β-HCG，如β-HCG下降＜20％或子宫峡部前壁包块缩小不明显者，可重复肌肉注射MTX。监测肝肾功能及白细胞，观察药物反应。定期复查B超、血β-HCG。

2 结果

1例来院时出血多行手术者，术后阴道少量出血，持续3天，切口如期拆线，出院，术后病理诊断：子宫瘢痕部位妊娠，肌层见绒毛；1例子宫动脉化疗加栓塞术，1周后复查B超，子宫峡部前壁包块明显缩小，血β-HCG下降，1个月后复查B超，包块消失，血β-HCG正常；16例保守治疗者中，10例1次用药治疗成功，停经36～56天；4例经第二次用药后治疗成功，3例停经63～72天，1例停经51天；2例治疗失败，停经84、86天，开腹行瘢痕部位病灶切除并子宫修补术，术中发现子宫膀胱反折腹膜处以下突起，呈紫蓝色，分离后探查局部组织糟脆、坏死、出血不多，术后患者体温正常，阴道有点滴出血，持续2天，切口如期拆线，出院，术后病理诊断：子宫瘢痕部位妊娠，肌层见退变绒毛。药物保守治疗者于用药后1周及2周复查肝肾功能、白细胞均正常，2例患者有厌食、恶心、呕吐，停药后好转，其余14例均无明显反应。

3 讨论

近年来随着剖宫产率的上升，剖宫产瘢痕部位妊娠作为剖宫产的远期并发症，越来越引起临床医生的重视。其发生可能是受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起[1]，其危险性在于早期妊娠人工流产因并发胎盘绒毛植入而发生术中大出血或子宫破裂的可能性。但本病早期诊断有一定的难度，结合本组病例，考虑：凡有剖宫产史及停经后无痛性不规则阴道出血者，妇检时出血，鲜红，宫颈外观大致正常，前穹隆变浅或饱满，子宫峡部膨大、向前突起、压痛明显，子宫体小于停经天数。B超：子宫前壁中下段膨出，有局限性包块、见妊娠囊，血运丰富，且与子宫瘢痕处肌层关系密切，宫腔线清晰，宫内无妊娠囊，尿HCG阳性，应考虑为CSP。本组中4例在外院行药流，2例人流，均出血多而来我院。故对有剖宫产史的妊娠患者，应引起足够的重视，常规行B超检查，以便及早诊断，及时处理，避免盲目行人流或药流，出现大出血。

Reberts[2]等认为，CSP须立即终止妊娠，治疗目的为杀灭胚胎，排出妊娠囊，保留患者生育功能。因盲目刮宫常导致难以控制的大出血，故应为禁忌。本组对生命体征平稳者，采用MTX和米非司酮联合治疗。MTX属抗代谢药，是叶酸的拮抗剂，干扰DNA合成。米非司酮具有强烈的抗孕激素活性，与内源性孕激素竞争结合受体，使蜕膜、绒毛组织变性、黄体生成素下降，黄体溶解，胚囊坏死。两者联合应用，能更快、更有效地抑制滋养细胞生长，提高治疗成功率，且不良反应小。本组药物治疗16例中，10例1次用药治疗成功，停经36～56天，4例2次用药后成功，其中3例停经63～72天，1例停经51天，2例药物治疗失败，停经84、86天，说明停经天数越少，药物治疗成功率越高，观察本组无明显药物不良反应。本组中2例在外院行人流术中大出血而来我院者，1例行手术，术中发现局部出血活跃，切除病灶治愈；另1例行子宫动脉化疗加栓塞术治疗成功。2例药物治疗失败者行手术，术中发现局部组织坏死，出血不多，切除病灶治愈，说明药物治疗可使绒毛变性坏死。对停经＞80天者，可先药物治疗，如失败则行手术，可减少手术出血。对病灶大，切除后修补困难者，则切除子宫。因病例样本小，无法作出统计分析，需进一

步积累资料对其诊断和治疗方法的利弊作出判断。

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