静脉注射6%羟乙基淀粉130/0.4(万汶)和呋噻米治疗急性胰腺炎的初步研究

【摘要】 目的 观察静脉输注6%羟乙基淀粉130/0.4（万汶）和静脉推注呋噻米（速尿）对急性胰腺炎病例转归的影响。方法 我们从2007年10月16日至2008年4月31日收治的患者，入院当日即给予万汶静脉输注（成人通常为1000~2000 ml），在输注万汶的同时静脉推注呋噻米，力求作到出入量基本平衡；入院次日开始逐渐减少万汶用量。结果 我们治疗的48例急性胰腺炎患者（Ranson评分≥3分者35%，Balthazar CT评分≥D者48%），胰腺局部并发症和全身并发症仅为6%和4%，胰腺手术率为4%，1月死病率为2%。结论 从我们的初步研究来看，静脉输注万汶和静脉推注呋噻米可改善急性胰腺炎的转归。

【关键词】急性胰腺炎 羟乙基淀粉 呋噻米

The Role of 6% Hydroxyethylstarch 130/0.4 (Voluven) and Furosemide in the Treatment of Acute Pancreatitis-A preliminary result. Chen Kang,Chen You-dai, Zeng Jun,et al. Emengency Medical Center, Sichuan Provicial People’s Hospital, Chengdu 610072, China.

【Abstract】Objective To study the effects of intravenously administered 6% hydroxyethylstarch 130/0.4 solution(Voluven, Fresenius Kabi) and furosemide on the outcome of acute pancreatitis patients. Methods Patients admitted to our center from October 16, 2007 through April 31, 2008 were given intravenous infusions of Voluven (10002000 ml administered for an adult) soon after admission. At the same time, fuorosemide was administered as intravenous bolus, trying to maintain a fluid balance. The amount of Voluven administered gradually decreased from the second day after admission. Results 48 patients (35% of patients with a Ranson’s score≥3 and 48% with a Balthazar CT≥D) were treated with our protocol. Only 6% and 4% patients developed pancreatic and systemic complications respectively, only 4% patients undergone necrosectomy and pseudocyst drainage, and only 1 patient died after giving up treatment because of economic difficulty. Conclusion Our preliminary results suggested that intravenously administered 6% hydroxyethylstarch 130/0.4 solution(Voluven) and furosemide might be beneficial for patients with acute pancreatitis.

【Key words】Acute pancreatitis;Hydroxyethylstarch solution;Furosemide

【中图分类号】R576

【文献标识码】A

【文章编号】1814-8824(2008)-11-0005-04

人类对于急性胰腺炎的认识已经超过一个世纪，虽然经过众多科学家和医务工作者的努力，它至今仍是严重困扰人类的一种疾病［1-2］。血浆的外渗、血容量的减少是急性胰腺炎的重要特征，“血液和血浆大量渗出，其失液量可达血容量的30%”［3］。在作者的实验中也发现，使用5%牛黄胆酸钠胰管内注射诱发犬急性出血坏死性胰腺炎后，在短短的4h内，根据血细胞压积变化推测的血容量减少达到24%(未发表的研究)。血浆的外渗、血容量的减少是急性胰腺炎早期发生休克、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、以及死亡的重要机制，因此采用恰当的液体纠正急性胰腺炎早期的低血容量至关重要。

迄今，临床医师没有在急性胰腺炎早期补充何种液体、如何补充问题上达成共识［4］，临床医师多根据自己的喜好来补充液体。我们在对各种可供选择的液体进行认真比较之后，选择6%羟乙基淀粉130/0.4（万汶）作为纠正急性胰腺炎早期低血容量的液体，并使用较大量的呋噻米（速尿）静脉推注利尿。在此，我们将初步的临床观察作一报告。

1 资料和方法

1.1 研究对象

纳入标准：从2007年10月16日至2008年4月31日，我中心收治的患者，凡是有左上腹疼痛、左上腹压痛或深压痛、血清淀粉酶和/或血清脂肪酶高于正常上限3倍以上，不能用急性胰腺炎以外的其他疾病解释上述症状、体征和酶学异常者，均纳入我们的研究。

排除标准：对羟乙基淀粉过敏的患者。

1.2 方法

观察指标：主要的观察指标是1月死亡率、全身和局部并发症的发生率。次要的观察指标包括手术率、住院时间。

对所有的患者均进行Ranson评分。对在入院96h内接受CT扫描的患者进行Balthazar评分。

我们记录了大多数患者入院时和病情稳定后的血液血细胞压积（Hct）。在未行手术治疗、没有明显医源性失血的患者，病情稳定、准备出院的患者的血液血细胞压积可以被看作患者的基础血液血细胞压积（Hct1），与入院时的血液血细胞压积（Hct2）比较可以估计发病后血容量的改变。一般而言，血液的血细胞总量不发生明显的变化，即Hct1×100%= Hct2×100%-X, 100%代表基础水平的血容量；X代表疾病发生后减少的血容量，即急性胰腺炎变过程中渗出至血管外的血浆占血容量的比例。X=（1- Hct1/ Hct2）×100%。

患者入院后当日，我们即给予6%羟乙基淀粉130/0.4（万汶）静脉输注，成人剂量通常为1000~2000 ml，在输注万汶的同时静脉推注呋噻米，力求作到出入量基本平衡。入院次日开始逐渐减少万汶用量。

1.3 统计学方法 数据采用均数±标准误（数值范围）［x±se(range)］表示。数值检验采用t检验，当P

2 结果

从2007年10月16日至2008年4月31日，我中心共收治了48例急性胰腺炎患者。该组患者的基本情况如表1所示，胆源性胰腺炎占大多数。该组病例接近一半是从其他医院转入，病情较重，Ranson评分≥3者达35%，Balthazar CT评分为D或E者占48%。

患者痊愈后、出院前复查了血常规的病例有40例，痊愈后的Hct显著低于入院时Hct（P

如同其他中心一样，本组患者均禁食，口服33%硫酸镁导泻，有腹胀者行胃肠减压、灌肠或开塞露塞肛，使用抗生素预防感染，静脉营养支持等。本组患者最大的不同在于，早期、大量静脉输注6%羟乙基淀粉130/0.4(万汶)以扩充血容量；对成年患者，入院后第一、二、三天通常静脉输注6%羟乙基淀粉130/0.4(万汶)1500、1000、500 ml（见表2）。

经过我们的积极治疗，除一例转入时已发生急性肾功能衰竭（血肌酐571μmol/L，扩容利尿后血肌酐400μmol/L以下，未行透析治疗）、Balthazar CT评分为E的患者在行胰腺坏死清除后、因经济原因放弃治疗后死亡外，其他患者未发生重要器官功能衰竭和死亡。有一例入院时Balthazar CT评分为E的患者行了胰腺假性囊肿外引流术（见表3）。待急性胰腺炎缓解后，在本次住院期间7例行了胆囊切除术，1例行胆总管切开取石和T管引流术，1例行了内镜下Oddi氏括约肌切开术。

3 讨论

血浆的外渗、血容量的减少是急性胰腺炎的重要特征，血液和血浆大量渗出可达血容量的30%［3］。在作者的实验中也发现，胰管内注射5%牛黄胆酸钠诱发犬急性胰腺炎后，在短短的4小时内，根据血细胞压积变化推测的血容量减少达到24%［未发表的研究］。本组近一半患者在入院前已开始输液；根据入院时和痊愈后的Hct推算出的入院时血容量减少也达到14.37%左右（见图1A）。如图1B所示，仅仅比较入院时和痊愈后的Hct往往不足说明入院初期血容量减少的程度；许多病例入院后短时间内有进行性的血浆外渗致血容量减少和血液浓缩。血浆的外渗、血容量的减少是急性胰腺炎早期发生休克、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征以及死亡的重要机制，因此纠正急性胰腺炎早期的低血容量至关重要。

在急性胰腺炎早期补充何种液体、如何补充液体是一个值得认真思考的问题。关键是我们必须对可供选择的液体的药理学特征有一个清醒的认识。我们知道，晶体液的分布容积达体重的20%以上，要补充1000 ml的血容量需要静脉输注4000 ml以上的晶体液；晶体液可降低血管内胶体渗透压、从而使血浆持续丢失；再加上生理需要量，因而需要补充的液体量足以加重容量负荷。我们常用的右旋糖苷40，它在人体内的半衰期仅1~2h，这意味着需要每天静脉输注数千毫升的右旋糖苷40才能维持血容量的稳定。我们常用的琥珀酰明胶存在着与右旋糖苷40相同的问题。人血白蛋白和冰冻血浆也可用来扩容，但是鉴于血液制品非常紧缺、且昂贵，每个胰腺炎患者都使用人血白蛋白和冰冻血浆来扩容是办不到的。因而，我们想到使用6%羟乙基淀粉130/0.4（万汶）作为纠正急性胰腺炎早期低血容量的液体；它的表观分布容积为5.9L，一次静脉注射后，它能稳定扩容4~6h；它是一种逐渐为大家接受的优良的血液扩容品［5-6］。在使用6%羟乙基淀粉130/0.4（万汶）扩容后，使用较大量的呋噻米（速尿）静脉推注利尿，以防止急性肾功能衰竭和急性呼吸窘迫综合征的发生［7］。

采用这种新的治疗方案后，我们治疗了48例急性胰腺炎患者。该组患者病情较重，Ranson评分≥3分的病例达到35%，Balthazar CT评分≥D级达到48%。与其他作者的报道相比，该组患者的疗效明显较好。如国内近年的一组大宗病例报告，Ranson评分≥3分的病例占15.8%（206/1316例），CT评分≥D级占5%（66/1316例），而其急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭和肺部感染发生率达到7.6%，3.34%和5.17%，胰腺假性囊肿发生率达到9.73%［8］。我们这一组患者的总体胰腺局部并发症和全身并发症仅为6%和4%。在英国，急性胰腺炎总体死亡率仍达到5.9%［9］，而我们这组病例死亡率为2%。

我们这组病例数量较少，尚不能得出肯定的结论。但是，现有病例的良好转归给了我们很大的鼓舞，因而我们的研究仍在继续，希望更大宗的病例能够提供更可靠的结论。

参 考 文 献

1 Fagenholz PJ, Fernández-del Castillo C, Harris NS, et al. Direct medical costs of acute pancreatitis hospitalization in the United States［J］. Pancreas, 2007, 35(4): 302-307.

2 Spanier BW, Dijkgraaf MG, Bruno MJ. Epidemiology, aetiology and outcome of acute and chronic pancreatitis: An update［J］. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2008, 22(1): 45-63.

3 陈灏珠.实用内科学.12版.北京：人民卫生出版社，2005:1996.

4 毛恩强，汤耀卿，李磊，等. 重症胰腺炎急性反应期控制性液体复苏策略［J］. 中华外科杂志，2007，45（19）：1331-1334.

5 Schortgen F, Deye N, Brochard L, et al. Preferred plasma volume expanders for critically ill patients: results of an international survey［J］. Intensive Care Med, 2004, 30(12): 2222-2229.

6 Boldt J, Heesen M, Müller M, et al. The effects of albumin versus hydroxyethyl starch solution on cardiorespiratory and circulatory variables in critically ill patients［J］. Anesth Analg, 1996, 83: 254-261.

7 Martin GS, Moss M, Wheeler AP, et al. A randomized, controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury［J］. Crit Care Med, 2005, 33(8): 1681-1687.

8 黄开红，林萍，聂生利，等. 广东地区1316例急性胰腺炎的临床流行病学特征［J］. 中华内科杂志，2007，46（10）：831-834.

9 Mofidi R, Madhavan KK, Garden OJ, et al. An audit of the management of patients with acute pancreatitis against national standards of practice［J］. Br J Surg, 2007, 94(7): 844-848.