产妇肥胖与产后感染

【摘 要】近年来，育龄期妇女超重或肥胖发生率明显增加，产妇肥胖显著影响妊娠预后。肥胖产妇产后感染风险增加，包括剖宫产切口感染、生殖道感染、尿路感染、败血症和子宫内膜炎等，本文对此及其相关预防和治疗措施做一综述。

【关键词】肥胖；感染；人体质量指数；剖宫产术；子宫内膜炎

【中图分类号】R59 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0563-02

肥胖是目前普遍存在的健康威胁因素，当今全球成年人超重、肥胖人口近17亿。肥胖女性进入生育期或孕期体力活动减少或大量摄入高能量食物，导致孕期肥胖。产妇肥胖与妊娠高血压和糖尿病风险增加有关，且与不良妊娠结果包括先兆子痫、妊娠糖尿病、巨大胎儿、剖宫产等有关。

人体质重指数（body mass index， BMI）是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。健康成人BMI为19.8 ～ 24.9，BMI在25 ～ 29.9之间为肥胖，当≥30时定义为肥胖。中国肥胖问题工作组建议中国人BMI≥24为超重切点，BMI≥28为肥胖切点。产妇肥胖包括孕前肥胖和孕期肥胖，孕前肥胖以孕前BMI作为判断指标，孕期肥胖根据分娩前孕妇体质情况和孕期体重变化进行判断，我国推荐分娩前BMI≥28、孕期总增重>15kg，孕期BMI增幅≥6为孕期肥胖[1]。本文对产妇肥胖作为产后感染的风险因素及其相关预防和治疗措施做一综述，以供临床医师参考。

1 产妇肥胖与产后感染的相关性分析

肥胖与产后感染显著相关，肥胖妇女（BMI≥30）产后感染发病率显著增加。最常见的产后感染包括剖宫产切口感染、生殖道感染、尿路感染、败血症及子宫内膜炎。

1.1 剖宫产切口感染 近年来，孕妇肥胖问题凸显，各种妊娠合并症增加及肥胖导致分娩条件丧失，使剖宫产率上升明显。Ahmed等[2]纳入122例怀孕女性，分为研究组（n=68）和对照组（n=54），研究组女性BMI≥30（33.85±2.81），对照组BMI在19.8～24.9之间（24.49±1.88）。研究组采取剖宫产的有40例（58.8%），其中12例（30%）发生切口感染；对照组剖宫产11例（20.4%），其中1例出现切口感染（9%），肥胖妇女剖宫产及剖宫产后切口感染发生率升高。Paiva等[3]前瞻性研究分析高危妊娠中产妇肥胖与产后感染性并发症的相关性，纳入高危妊娠、单胎、产后d 5的374例产妇，评估妊娠晚期营养状况，其中体重过轻54例（14.4%），正常体重126例（33.7%），超重105例（28.1%），肥胖89例（23.8%）。产妇肥胖与手术切口感染（16.7%，P=0.042）、尿路感染（9.0%，P=0.004）、抗生素应用（12.3%， P

1.2 生殖道感染 Sebire等[6]以产妇BMI为基础比对妊娠结果，回顾性分析了287 213例单胎妊娠病例，包括176 923例（61.6%）正常体重（BMI 20～24.9）产妇、79 014（27.5%）中度肥胖产妇（BMI 25～29.9）和31 276例（10.9%）严重肥胖妇女（BMI≥30），相对于正常BMI产妇，产后感染在肥胖产妇中更为常见，中度和严重肥胖产妇的优势比（OR）[99%可信区间（CI）]分别为生殖道感染[1.24（1.09-1.41），1.30（1.07-1.56）]，尿路感染[1.17 （1.04 1.33）， 1.39 （1.18 1.63）]，切口感染[1.27 （1.09 1.48）， 2.24 （1.91 2.64）]。阴道菌群包括许多需氧和厌氧微生物，在正常条件下是非致病性的。剖宫产后阴道菌群失调后大量增殖，产后感染风险增加，生殖道感染率是阴道分娩的5-20倍。

1.3 尿路感染 Usha等[7]以人口为基础分析了南格拉摩根地区1990-1999年间60167例妊娠女性，发现BMI≥30肥胖女性比BMI 20～30女性尿路感染风险增加[15（2.2%） vs. 86（1.2%）， OR 1.9（CI 1.1-3.4）]，两组剖宫产及子宫和切口感染风险无显著差异，研究者认为是选择的研究人群差异（如排除患有糖尿病产妇或在剖宫产时预防性给予抗生素等）造成的。有研究回顾性分析比较妊娠期妇女有或无尿结石的临床特征，采用多因素logistic回归模型确定了肾结石的独立风险因素是肥胖（OR 4.4， 95%CI 2.1-9.0）和高血压，怀孕女性发生尿结石与尿路感染、妊娠糖尿病及剖宫产等显著相关。一项回顾性研究包括767例怀孕女性，根据BMI分组，观察一些并发症如妊娠高血压、妊娠糖尿病、尿路感染等在不同BMI组中的差异，结果发现337例（44%）为肥胖或病态肥胖，尿路感染在病态肥胖产妇中更为常见（P=0.002）。产程的延长造成尿潴留、会阴撕裂等问题均有造成尿路感染的可能。因肥胖与尿路感染均为肾结石和压力性尿失禁的相关风险因素，因此更应关注和控制，以避免发生生育后遗症。

1.4 败血症 Acosta等[8]分析苏格兰阿伯丁产妇新生儿数据库（AMND）1986-2009年间所有怀孕、分娩和产后记录，分析败血症或严重败血症的相关独立因素，结果发现简单败血症组有32例（36.0%）女性肥胖，与对照组78例（18.9%）相比差异显著，严重败血症组有2例（14.3%）肥胖，表明肥胖与简单败血症显著相关，但与严重败血症无关。Stapleton等[9]以人口为基础的病例对照研究观察妊娠期间B组链球菌（GBS）定植的风险因素，发现产妇GBS定植的独立风险因素包括超重（OR 1.07， 95%CI 1.01-1.12）、肥胖（OR 1.20，95%CI 1.13-1.28）和严重肥胖（OR 1.45，95%CI 1.28-1.63），表明妊娠期间BMI越大，GBS定植的风险越大。

1.5 子宫内膜炎症 病态肥胖产妇的子宫内膜炎的发病率接近10%，高出非肥胖患者近3倍[OR 1.5（95%CI 1.1-2.1）]。当产妇体重超过136 kg，剖宫产后子宫内膜炎的发病率（32.6%）非常显著高于正常体重产妇（4.9%）[3]。Hadar等[10]研究产妇剖宫产后并发症的时间和危险因素，结果发现发生剖宫产后并发症的产妇与其他简单剖宫产产妇背景因素唯一不同的是肥胖（BMI>30）率较高。手术并发症发生率为5.7%，最常见的并发症是子宫肌内膜炎（3.6%），其次是切口感染（1.8%），切口血肿（1.2%）。在多数情况下，子宫肌内膜炎在手术后d2 ～ d3被诊断，切口并发症在d2 ～ d5被诊断。

2 肥胖产妇伴感染患者的预防及治疗

2.1 合理宣教与护理 肥胖妇女最好在决定怀孕前采取有效措施，调整饮食，降低体重，调整代谢功能，孕期产检应给予合理的营养指导，适当的锻炼防止体重增加过多，纠正传统饮食误区，引导孕妇重视自我保健，美国妇产科医师协会建议，孕前BMI26.0 ～ 29.0kg・m-2的孕妇，孕前体重增加应控制在7.0 ～ 11.5 kg为宜，而孕前BMI>29.0kg・m-2孕妇，整个孕期体重增加不要超过7.0kg。

2.2 尽量缩短手术操作时间，谨慎处理切口 操作肥胖产妇剖宫产手术时，动作要轻柔，仔细止血，改善切口缝合密度。阴道分娩时，应做好会阴保护以避免会阴撕裂损伤，正确处理阴道难产，谨慎使用产钳，产褥期还应保持会阴切口清理，预防会阴切口血肿及感染的发生。

2.3 预防性应用抗生素 在分析病态肥胖（BMI >40）产妇与剖宫产的Meta分析[11]中，发现病态肥胖产妇发生妊娠并发症风险和剖宫产率显著增加，产后感染性疾病发生率增加，预防性应用抗生素有助于减少产后发病率，鼓励产后尽快降低体重。正确合理使用抗生素是预防控制切口感染的有效措施，抗生素使用的时机和剂量选择也是非常重要的，建议在病菌到达组织前或到达组织的短时间内用药。目前共识认为剖宫产围手术期预防性使用抗生素最佳时机是术前半小时或断脐时至术后12h，氨苄西林和头孢菌素是预防用药的首选。

2.4 预防静脉栓塞（VTE） 肥胖产妇产前和产后发生VTE风险增加，分别为[OR 1.8（95%CI 1.3-2.4）]和[OR 2.4（1.7-3.3）]，顺产和剖宫产感染后VTE的风险也升高[OR 20.2（95%CI 6.4-63.5）]和[OR 6.2（2.4-16.2）][12]，James 等[13]也报道肥胖和产后感染是产妇发生静脉血栓的风险因素。因此应密切关注肥胖特别是并发感染的患者，预防发生VTE。

综述所述，临床医师及护理人员应更加关注妊娠期肥胖产妇产后感染并发症的预防和治疗，加强产前保健指导、术中操作和术后护理，均能达到预防目的，减少产后感染及生育后遗症的发生。

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