急性坏死性淋巴结炎5例分析

[摘要] 目的：探讨急性坏死性淋巴结炎的临床表现，诊断及治疗方法。方法：就本院5例急性坏死性淋巴结炎进行分析。结果：治疗1～3 d后患者体温均降至正常，1周后，淋巴结及脾大消失，3周后，各项检查指标恢复正常。1个月停用激素，有1例复发，再用激素仍然有效。有效率为100%，治愈率为80%。结论：急性坏死性淋巴结炎临床以浅表淋巴结肿大，发热和白细胞减少为三大主征。急性坏死性淋巴结炎是一种非特异性免疫反应疾病，抗生素治疗无效，糖皮质激素治疗效果好。

[关键词] 急性；坏死性；淋巴结炎；临床分析

[中图分类号] R632.6 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2011）11（c）-191-02

急性坏死性淋巴结炎是一种非肿瘤性淋巴结肿大，临床常易误诊为细菌或结核感染，现将本院收治的5例患者进行分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2000～2007年共收治本病5例，其中，男3例，女2例，年龄分别为22、25、40、48、66岁，发病在春季2例，秋季3例，病初以发热就诊者2例，发热伴淋巴结肿大1例，以淋巴结肿大为主诉就诊者2例。

1.2 症状与体征

全部患者均有高热，3例呈弛张热，1例呈稽留热，1例呈不规则热，热程1周至2个月不等。发热同时伴多汗，全身倦怠，食欲减退，体重下降。对抗生素均无效。淋巴结肿大以颈及颌下为主，3例同时有轻、中度肝脾肿大，仅脾肿大者1例，出现斑丘疹或荨麻疹者3例，持续2～7 d消退，1例皮疹随发热高峰而出现，随体温下降而隐退。发生全身水肿1例。

1.3 辅助检查

2例白细胞减少[（2.9～3.9）×109/L]，1例增高（10.5×109/L），2例周围血可见异型淋巴细胞（0.04～0.05），5例血红蛋白下降（64～103 g/L）。2例骨髓涂片分别偶见原淋幼淋及原始免疫细胞。5例血沉均增高（55～95 mm/h）。1例低蛋白血症。1例ALT 66 IU/L，2例HBsAg阳性，各例肥达氏试验及血培养均阴性。2例IgG升高（27.8～28.3 g/L），1例补体C3增高（2.01 mg/ml）。测定2例细胞免疫均降低（T4 38%～40%，T4/T8=1.15～1.25）。各例ANA及 LE细胞均阴性肺CT1例示纵隔多发淋巴结肿大融合成块，上腔静脉受压移位，两侧胸腔积液，心包积液，3例肺纹理增强，腹部彩超2例发现后腹膜淋巴结肿大。淋巴结活检，淋巴结正常结构消失，可见大片坏死，内杂以碎片，坏死边缘带见组织细胞增生。3例以组织细胞增生为主，其中1例偶见原始免疫细胞，1例淋巴结显著坏死，细胞崩解，仅见少量细胞碎片。

1.4 治疗及转归

本组病例均经各种广谱抗生素治疗无效，1例口服异烟肼，利福平，乙胺丁醇20 d无效。当淋巴结活检证实本病后，立即给予糖皮质激素治疗，1～3 d后体温降至正常，1周淋巴结及脾肿大消失，3周后血常规及各项检查指标均恢复正常，约1个月停服，有1例在住院期间多次复发，再用激素仍有效。

2 结果

初期治疗5例均给予广谱抗生素，5例均无效，无效率为100%。淋巴活检确诊后，给予糖皮质激素治疗，1～3 d后体温降至正常，1周后，淋巴结及脾大消失，3周后，各项检查指标恢复正常。1个月停用激素，有1例复发，再用激素仍然有效。有效率为100%，治愈率为80%。

3 讨论

3.1 病因与病理

急性坏死性淋巴结炎（ANL）是一种病因不明的非肿瘤性淋巴结肿大。临床以浅表淋巴结肿大，发热和白细胞减少为三大主征。组织学以广泛性凝固性坏死伴组织细胞反应性增生，无中性粒细胞浸润为特点[1]。ANL是1972年由菊池首先描述，国外以日本学者报道较多，在国内本病临床病例首先由孙丹枫等于1983年报道8例儿童病例，此后有不少病例报道。由于本病临床表现复杂特殊，易误诊。HE染色切片，低倍镜下见淋巴结内散在不规则的淡染区，主要位于副皮质区或皮质区并相连成片。高倍镜下见淡染区内细胞广泛坏死，留有大量碎片。坏死灶边界不清，与周围的残存的淋巴组织参差相交。坏死边缘带亦见成片组织细胞增生及吞噬核碎片，网状纤维染色证实坏死部网状纤维仍保存。临床上呈变应性发热和多脏器受累者，其淋巴结内见到由组织细胞和小血管内皮细胞增生所形成的淡染区。此区可见早期机化的小坏死灶和少量碎片，在淋巴组织增生区内见少量免疫母细胞和浆细胞，未见嗜伊红性无定行的物资在间质中沉积[2]。有人对多个淋巴结进行穿刺，发现淋巴结肿大早者组织细胞，巨噬细胞多，肿大晚者此类细胞少，最晚的一个淋巴结未找到组织细胞，但母细胞化很明显，组织细胞与坏死物的多少无平行关系。

3.2 临床特征

亚急性或急性发病。发病前多有前驱症状，如咽炎，上呼吸道感染，肺炎或腹泻。多见于青壮年，男∶女为1∶2。年龄10～45岁，以春夏发病多。初发症状以淋巴结肿大和发热为主。热型可为弛张热、稽留热、间歇热或不规则热，多数报道以弛张热为主。淋巴结肿大多见颈、腋以及锁骨上淋巴结，多长期反复出现，有疼痛，不相互粘连，活动度好，少数有肺门淋巴结肿大。发热同时多伴全身倦怠，厌食，多汗。本病持续高热或热达高峰时淋巴结也随之肿大，发热缓解时淋巴结也见缩小，肝脾肿大，贫血和皮疹等可一过性存在。少数病例长期迁延反复发作或缓解复发，久之多脏器受累。白细胞减少，骨髓可表现为感染性骨髓象伴继发性贫血和粒细胞退行性变，此外多有转氨酶增高，体液免疫水平均较高，而细胞免疫处于低值[3]。

3.3 鉴别诊断

3.3.1 淋巴结结核 患者可出现发热、淋巴结肿大、白细胞减少等非特异性表现，与本病有相似之处。但结核患者OT试验或PPD试验常呈（+），淋巴结组织切片上有典型的结核结节，免疫组化提示T、B细胞混合性增生，组织细胞呈散在性分布与本病大片状分布不同。在机体反应低下时，结核干酪灶周围往往缺乏结核性肉芽肿或仅有上皮样细胞围绕时须与本病仔细鉴别，本病坏死灶周围增生的小核裂样T细胞背景，灶内多残留有核碎片具有参考价值。

3.3.2 恶性组织细胞病 恶性组织细胞病为一凶险的血液系统恶性肿瘤。临床上常以长期高热伴进行性全身衰竭，淋巴结、肝、脾进行性肿大，还可有黄疸、出血、皮肤损害和浆膜腔积液等，实验室检查常发现全血细胞进行性减少，血涂片可发现异常的组织细胞或不典型的单核细胞；骨髓涂片有数量不等形态不正常的组织细胞及多核巨组织细胞。而组织细胞坏死性淋巴结炎为一良性自限性疾病，全身衰竭及出血较少见，血常规异常一般仅限于白细胞伴有粒细胞的减少，而无红系及血小板的异常。恶性组织细胞病与本病的病理特征亦不一样。恶性组织细胞病为组织细胞恶性克隆性增生，而本病为反应性增生。恶性组织细胞病受累组织免疫组化检查CD68 和lysozyme（+），组织细胞呈散在或簇状分布，与本病呈大片状分布在坏死区不同；恶性组织细胞病常伴染色体异常，如1p11易位（1qter1p11）、t（2：5）（p23；q35），尤其是17p13异常；而本病鲜有染色体改变。

3.3.3 系统性红斑狼疮 女性患者出现发热、皮疹、白细胞减少、淋巴结肿大、肝脾肿大、尿蛋白及抗核抗体等极易误诊为SLE。但SLE尚有一些其他典型特征，如光过敏、面颊蝶形、盘状红斑及关节炎等，在本病一般不会出现，SLE患者还有一些特异性化验的异常，如抗dsDNA、抗Sm抗体、狼疮细胞（+）等。如有淋巴结病理活检，则更易鉴别。SLE患者淋巴结活检虽偶可见到坏死性淋巴结炎，但无大量组织细胞，可见到中性粒细胞浸润。而本病一般无中性粒细胞浸润，但有大量的组织细胞增生并吞噬碎片。值得一提的是本病若伴有抗核抗体阳性，需警惕为SLE的早期表现。

3.3.4 非何杰金氏淋巴瘤 临床常以无痛性淋巴结肿大为主，结外可侵犯其他任何脏器。20%～30%的患者出现发热、体重减轻、盗汗等全身症状，是一组异质性疾病。骨髓受累时可发生血细胞减少。组织细胞坏死性淋巴结炎的淋巴结大多伴有轻度疼痛及压痛，一般来说肿大的程度较NHL为轻，质地比较软，NHL的淋巴结质地比较韧，饱满，晚期可融合。结外浸润在NHL多见。NHL的病程呈进行性，一般无自限性，这与本病不同。病理组织活检在两者鉴别中起很大作用。NHL淋巴结正常结构被破坏，多数淋巴滤泡和淋巴窦消失，恶性增生的淋巴细胞形态呈异形性，多为单克隆性（T细胞或B细胞）淋巴包膜及周围组织亦被侵犯，与本病不同。免疫组化显示NHL，恶性细胞表现为T细胞或B细胞标记的阳性细胞一种占绝对优势，而另一种仅少数散在分布，属反应性细胞成分，这与本病T、B细胞呈混合性增生而非单一性或单克隆增生明显不同。有无片状坏死也是区别NHL。与本病的一个重要病理学特征。因此，从临床经过与病理学检查不难将两者鉴别。

3.4 诊断及治疗

较早的报告认为淋巴结病理是确诊的可靠依据，但系统性红斑狼疮（SLE），干燥综合征（SS），结核患者淋巴结病理也有凝固性坏死改变，故不能以淋巴结病理诊断作为唯一的确诊标准，要结合病史、症状、体征、实验室检查、淋巴结活检，以及对糖皮质激素治疗的反应来综合分析，一定要排除血管原始免疫细胞淋巴结病、淋巴瘤、淋巴结核、SLE、SS等疾病。现将诊断要点归纳如下：顽固性发热，浅表淋巴结肿大，一过性白细胞减少伴全身症状，一过性肝脾肿大，不定型皮疹或红斑，关节痛，乏力，食欲不振，体重减轻等。淋巴结活检，为凝固性坏死伴组织细胞增生，无中性粒细胞浸润，排除其他疾病，抗生素治疗无效，糖皮质激素治疗效果好[4]。

4 结论

总之，ANL病因不明，可能是由病毒感染或其他诱因导致自身免疫反应，累及免疫器官，即为一种非特异性免疫反应疾病，多见于日本及东亚地区国内报道也不少，多以颈部淋巴结肿大为主要特征或体征，实验室检查，血沉快，白细胞计数正常或偏低，OT实验阴性，抗生素治疗无效，糖皮质激素治疗效果好，临床极易误诊为淋巴瘤，淋巴结结核等病，提醒临床医师对本病引起重视，及早诊断治疗。

[参考文献]

[1] 于丽杰.坏死增生性淋巴结炎[J].中国医药指南,2004,12(28):984.

[2] 梁艳华.组织细胞坏死性淋巴结炎3例临床与病理分析[J].吉林医学,2003,24(4):142-143.

[3] 王旭.20例坏死性淋巴结炎临床分析[J].中国医刊,1999,34(9):34.

[4] 王秀霞.坏死增生性淋巴结炎3例[J].河北医科大学学报,2002,23(4):243.

（收稿日期：2011-07-21）