急性膝关节脱位的评估及治疗的临床研究

作者单位：515000 广东省汕头市中心医院（洪学谦，钟志刚，陈孟青，邱雪立）；广东省中医院（方馥蕊）

通讯作者：洪学谦

【摘要】 目的 探讨急性膝关节脱位的评估手段及治疗疗效。方法 通过对大量病例的临床研究和总结经验教训，将12例膝关节脱位并血管损伤患者的诊治过程量化、系统化。结果 12例患者疗效：8例优，1例良，1例可，2例差。结论 系统化治疗对急性膝关节脱位患者具有较好的临床效果。

【关键词】 急性膝关节脱位； 评估； 临床研究

急性膝关节脱位是一种严重的复杂损伤，是根据胫骨平台相对于股骨髁的移位方向来定义的：前脱位、后脱位、内侧脱位、外侧脱位和旋转脱位［1］。前脱位合并前交叉韧带断裂的几率最高，其次是后交叉韧带，再其次是侧副韧带。外伤性脱位多发生于青壮年［2］。本课题通过对大量病例的临床研究和总结经验教训，将急性膝关节脱位这一急症的诊治过程量化、系统化。在收治的12例膝关节脱位患者的诊疗行为中加以实施，现将研究结果报道如下。

1 临床资料

膝关节脱位的一般症状：疼痛明显，活动患肢时加重；肿胀；功能障碍。特殊表现为畸形、弹性固定、关节盂空虚。关节X线正侧位片检查可确定有无脱位、脱位的类型和有无合并骨折，防止漏诊和误诊。X线平片应该包括双膝的正侧位片（尽可能站立位）、双侧髌骨轴位片、双侧髁间窝位片。进行MR检查，观察交叉韧带关节囊、半月板、侧副韧带情况，下肢血管彩超或下肢血管造影检查下肢血管情况，肌电图检查下肢神经受损情况。12例膝关节脱位患者的临床资料见表1。

2 疗效标准

随访时疗效按以下标准评定。优：膝关节屈曲活动度>120°，无肌肉萎缩，侧方应力试验及抽屉试验（-），能参加原来的体力活动。良：膝关节屈曲活动度90°～120°，无明显肌肉萎缩，侧方应力试验及抽屉试验（-～+），无关节不稳定感，能参加一般的活动。可：膝关节屈曲活动度30°～90°，有轻微肌肉萎缩，侧方应力试验及抽屉试验（+～++），剧烈活动有关节不稳定感，只能胜任轻微的日常活动。差：膝关节屈曲活度

3 治疗结果

膝关节损伤易发生的合并症为骨折、神经损伤、血管伤、骨化肌炎以及创伤性关节炎。首先将急性膝关节脱位进行诊断并分型，麻醉下行手法复位，石膏固定，将膝关节复位后及时处理并发症。综合考虑动静脉损伤情况、肢端血运情况、膝关节复位后的稳定性、皮肤条件、多器官损伤及其他骨的损伤情况决定延迟或提前手术。注意血栓的防治。各病例的治疗方法见表2。

表1 12例膝关节脱位的临床资料

表2 12例膝关节脱位的治疗方法及结果

胫骨平台骨折，先使骨折端复位，关节面恢复平整，对关节面部分塌陷者，用植骨块将之顶起，钢板螺钉内固定。

膝关节明显肿胀考虑伴有关节内积血的早期行关节穿刺抽除积血减压。能加快下肢消肿，提前手术修复的时间。

膝关节多发韧带损伤的术后康复是一个渐进过程。如前交叉韧带、后交叉韧带断裂未伴膝内侧副韧带损伤、后柱韧带复合体损伤，术后石膏或支架固定于伸直位；如果伴随膝内侧副韧带损伤、后外复合体损伤，则固定屈膝30°位。术后第1天开始肌肉等长收缩，被动活动髌骨。术后第3天就可以开始股四头肌力量练习。在10 d左右进行CPM被动关节活动。

4 讨论

膝关节脱位发生率非常低，只有当关节囊、韧带和肌腱等软组织撕裂或伴有骨折时方能发生脱位［3］。受伤机制多为经各个方向来的强大的暴力。据报道，前脱位合并动脉损伤38.7%，后脱位合并动脉损伤44.3%。本组病例有2例出现动脉血供障碍，均在采取半屈膝位后症状缓解，无明显血管损伤表现，考虑动脉受压受牵拉痉挛所致。

急性膝关节脱位的治疗有如下原则：（1）伤后在麻醉下尽早手法复位，适当固定，及时活动。（2）对手法复位失败或陈旧性脱位，特别是合并大血管伤者，应行开放复位。（3）开放性关节脱位的处理应争取在6～8 h内进行清创术。（4）无血管神经损伤的膝关节外伤性脱位及早复位，大腿石膏屈膝15°～20°固定，保守治疗［4］。

损伤早期的处理：膝关节脱位应尽早复位，然后密切观察末端血运恢复情况。避免用管型石膏［5］。复位后患肢皮肤发绀，苍白，毛细血管充盈差，外周皮温降低，就应该进行下肢动脉造影。如果临床显示自体血流灌注良好但是回流差时，应当进行静脉造影。注意血栓的发生。早期的重点应放在对血管、神经的观察和处理上。膝关节脱位后，其造成前后交叉韧带及内外侧副韧带几率非常高，还有可能有腓总神经及动静脉的损伤。一经诊断，如果早期证实无血管神经的损伤，可一期行韧带等修复术，术后可较早行功能锻炼，对于关节的功能可最大限度的保留。临床MRI、血管超声等检查证实存在神经血管的损伤，建议一期尽早行血管及神经的探查、修复，对于韧带等结构的处理，二期进行未尝不可，因为即使进行了韧带的修复也不能做到早期的功能锻炼，后期可能要面临的问题是关节的僵硬，而不是关节的不稳。

合并的血管损伤：立即行血管修复手术。腓总神经损伤，多数不主张立即行神经修复术，多数建议观察三周如无明显好转，行神经探查术。一般来说，如果怀疑血管损伤，可以先行保守治疗，石膏固定6周左右，患者完全康复后，再根据查体和MRI检查结果评估膝关节存在的不稳定情况，进行有针对性的重建。但不管什么方法，治疗程序都应严格遵循 “血管-骨折-韧带”这个先后顺序［6］。

关节镜下韧带重建是膝关节韧带损伤治疗的金标准［7］。前后交叉韧带损伤手术应当尽量靠近受伤时间，一般选在受伤后2～3周，这时组织的急性充血炎症状况开始消退，组织脆性减小，有利于韧带修复重建；同时也有利于术后关节功能的恢复，减少术后关节僵硬的可能性。但内侧副韧带完全损伤即是膝关节镜的相对禁忌证。内侧副韧带全部断裂必须手术修复，应该早期（无血管神经损伤，整复后5～7 d）开放手术。如后期关节稳定性不佳，再行关节镜下手术补救。对早期韧带修复的病例长期随访，达到满意结果的占88%。

其他需要立即手术的指征包括动脉损伤、开放性损伤和小腿的筋膜间室综合征。腓总神经的损伤常常是后外侧脱位的合并损伤。当腓总神经损伤存在的时候，多不主张立即进行神经手术。不过，当神经损伤3周后仍然没有恢复者，应行神经探查术。对于膝关节有不可逆损伤或者老年患者，采用膝关节置换术。

笔者通过对12例患者进行治疗，8例疗效优， 1例良，1例可，2例差。研究结果表明：笔者总结的治疗方法对急性膝关节脱位患者具有较好的临床效果。

参考文献

［1］ 叶京兵，罗大辉，付维力，等.膝关节脱位多发韧带损伤的急性期原位缝合修复.中国修复重建外科杂志，2009，23（9）：31-34.

［2］ 孙磊,宁志杰,宁廷民,等.膝关节多韧带损伤.中国骨与关节损伤杂志,2006,（10）：22-25.

［3］ 雷达，刘树平，刘跃洪，等.急性外伤性膝关节全脱位17例回顾分析.四川医学，2006，27（6）：82-83.

［4］ 丁明,李明,刘培来,等.创伤性膝关节脱位的治疗体会.创伤外科杂志,2008,22（3）：53.

［5］ 李瑞平,张建利,许光耀,等.栓桩式固定治疗膝关节前后交叉韧带联合损伤.中国骨与关节损伤杂志,2006,21（4）：79-80.

［6］ 曾一鸣,王友.膝关节韧带复合损伤研究新进展.国际骨科学杂志, 2008,29（2）：34-37.

［7］ 李存佳,林志国,谢小川,等. 创伤性膝关节脱位合并动脉损伤8例综合治疗体会.实用医院临床杂志,2011,（1）：113-114.

（收稿日期：2011-05-04）