以临床路径为基础的单病种成本核算

摘 要：目的： 以临床路径为基础从单病种成本的角度来控制医院医疗成本的上涨。方法：从临床路径入手，合理测算单病种的成本, 确定“优化临床路径”， 估算各类疾病的优化病种平均成本，控制医院医疗成本的上涨。结果：以临床路径为基础从单病种成本核算可控制医院医疗成本的上涨，对科室成本的数据及各项目成本制定的Excel数据库对于医院数据的收集及修改和推广病种成本测算可发挥积极作用。

关键词：单病种 临床路径 成本核算

单病种成本核算是以每一病种成本核算对象，归集与分配费用，计算出每一病种成本的方法。它是按病种付费为基础，可以评价医院的管理水平。临床路径(clinical pathway, CP)是指医院内的一组成员(该组成员包括：医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等，根据某种疾病或手术制定的一种医护人员共同认可的诊疗模式[1,2]。临床路径作为目前最新的单病种质量管理手段，其目的是为了减少或避免服务对象康复的延迟以及资源的浪费，使他们能获得最佳的医疗护理服务。本研究试图从CP入手，合理测算单病种的成本，从单病种成本的角度来控制医院医疗成本的上涨[3-6]。

1.研究方法

1.1临床路径的确定

1.1.1病种选择：在选择病种时考虑以下原则[3]：①选取多发病、常见病；②突出代表专科水平的病种；③要保证有一定的病例数。根据以上原则，“白内障、唇裂、鼻息肉”作为被选病种。2010年此类病种的住院病人占各科总住院病人数的18%左右。

1.1.2确定被选疾病的实际临床路径：一是关键知情人访谈：通过与专科医师、护士、相关医技科室的人员进行访谈，确定了该病种的临床路径及其中服务过程中涉及的所有服务项目的时间及各类资源(人员、试剂、设备、低值易耗品等)，最终确定的路径既包括了病人所接受的服务项目，同时也包括了各项目所消耗的时间及资源。二是病史分析：通过翻阅分析2011年上述几类病种所有住院病人的病史，对知情人所提供的数据进行修正。

1.1.3确定“优化临床路径”：在“实际临床路径”的基础上，通过专家咨询对流程进行了优化修正，称为“优化临床路径”。优化主要侧重于对平均床日数的缩短，减少不必要的检查化验次数，并增加必要的服务项目，主要目的是使流程更趋合理、有效和节省。

1.2实际病种平均成本测算：

1.2.1平均床日数；

1.2.2各类检查治疗的平均次数；

1.2.3平均的药品使用量；

1.2.4平均输血、氧气量。将此数值与各项目成本进行乘积后加和，即可计算各类病人的病种平均成本。实际病种平均成本=病种床日成本×床日数+∑（某检查、治疗项目单位成本×某项目服务次数+按成本核算后的药品成本+输血和氧气成本)

1.3优化病种平均成本估算：优化病种平均成本的估算以该病种的平均成本为依据，即以“优化临床路径”为基础，结合各项目成本，来估算各疾病的优化病种平均成本。

2.资料来源与分析

2.1 资料来源：一是关键知情人深入访谈(keinformant survey)；二是现场调研，统计各科室的各类固定资产清单；三是现有资料；包括：

a.全院各科室人员数；

b.2011年财务年度统计报表；

c.相关科室2011年度卫生材料、低值易耗品的领用数量、单价；

d.2011年各服务项目平均操作工时数和各科室全年操作总工时数、消耗的专用卫生材料和专用设备使用情况；

e.2011年度各类病种的住院病人病史；

2.2资料分析：所有数据均使用Excel录入与分析。本调查所用的皆为2011年数据。

3.结果(如表1)

4.讨论与建议

4.1本研究所提出的实际临床路径，反映了该医院对各类病种的病人的实际处理过程，以此来寻找所存在的问题。而优化临床路径是在实际路径的基础上，结合专家意见对所存在的问题进行改进后所形成的流程。因此，须指出的是，此处的实际路径和优化临床路径都是针对样本医院的。

4.2临床路径在病种质量管理方面有较多运用方式，以其为基础来测算病种平均成本的理论基础就是作业成本法(activity-based cost, ABC)。其优点主要表现在2个方面。第一：每类病种的临床路径中已考虑了各种类型的病人在入院后可能接受的治疗流程，即在整个临床路径中已考虑了病种分型的问题，故一旦确定了某个病种的临床路径，就可较简洁、合理的计算出此病种的平均成本。第二：在确定各病种的“实际临床路径”的同时，可根据专家意见及对临床路径的资源量计算，画出“优化临床路径”。

4.3由于成本测算中涉及医院各方面的大量数据，而且计算方法比较繁琐，因此对相关数据建立相应的数据库是十分必要的。本研究对科室的基本成本数据及各项目成本的相关数据，都制定了相应的Excel数据库，此数据库已运用于样本医院，对于今后数据的收集及修改和推广病种成本测算可发挥积极作用。

5.应用前景推测

为加强医疗机构宏观管理，促进医疗保险事业的发展，单病种费用核定及影响因素的研究将针对医院医疗质量管理，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长提出有效控制的新措施。随着医疗卫生体制改革的进一步发展，此项研究方法，在促进医疗服务质量的提高，合理配制和有效利用卫生资源，维护医患双方合法权益，以及医院管理学科发展方面必将产生深远影响。

参考文献：

1.Graybeal KB, Green M, Mckenna B. Clinical Pathway develop-ment. The overlake model. Nurs Manage. 1993 Apr;24:42-45.

2.Coffey RJ, Richards JS, Remmert CS. An introduction to critical paths. Qual Manag Health Care. 1992,1:45-54.

3.王冬，董军，朱士俊.临床路径-临床医疗的标准化管理模式.医院管理论坛，2006，1:38-42．

4.董军，胡德奎.病种费用控制标准实验研究。中华医院管理杂志，2007，17:529-531．

5.董冬梅，陈健.从单病种控制分析医疗质量管理.中华医院管理杂志，2007，17:394．

6.陆涯琳，周松.临床路径在4种外科手术病人中的应用.中华医院管理杂志，2008，20:663-664．