护士自愿离职成本的研究进展

摘要：新医改和优质护理工程都要求对护士的离职问题予以重视，但目前的研究多是集中于护士离职的前因变量或结果因素的分析，而对护士离职成本这一组织最关心的问题却很少涉及。根据文献研究和综合分析对护士自愿离职成本的因素和计算进行分类整理，显示护士自愿离职成本可分为直接成本和间接成本。关注护士离职成本，可采取有效措施解决护士离职率过高的问题，对未来的理论研究和医疗实践提供了参考。

关键词：护士离职成本；自愿离职；直接成本；间接成本

中图分类号：F246 文献标识码：A 文章编号：1003-3890（2013）04-0058-05

随着我国经济社会发展，人民收入提高和社会保障体制健全，人民对医疗卫生服务的需求量激增。2009年3月中共中央、国务院提出的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（即新医改）明确要求：要提高医疗服务质量，调动医务人员的工作积极性，努力让群众看好病。而医务人员数量并没有相应的增长，尤其是护士严重匮乏，医护比仅为1∶0.8，发达国家医护比为1∶3～3.5。由此，2010年卫生部开展的“优质护理示范工程”活动方案提出：改进护士人力资源管理工作，充实临床护士队伍。我国护士的现状是护士总量严重不足亟待补充，而在这有限的护士中还有相当一部分年轻优秀的护士随着各个医院待遇不同而随意流动。目前已有研究表明护士的离职率位居医务人员离职率之首，达到10%-13%（张玲等，2008）。2001年在哥本哈根召开的国际护士会议强调：降低护士离职是解决护士短缺问题的关键。护士自愿离职问题值得关注。

护士自愿离职的研究不少，可是主要集中在自愿离职的前因变量和离职意向与其他后果变量的关系上，对自愿离职的成本研究较少，也正因为该研究很重要且进行的较少，这被公认为未来护士自愿离职研究的一个重要研究方向[1]。护士自愿离职成本研究中有两个问题至今模糊不清，一个是护士自愿离职成本的构成要素，一个是护士自愿离职成本的计算。这两个方面的模糊导致了医疗机构对护士自愿离职率居高不下的严重性认识不足，对解决这一重要问题的措施制定和实施不力。本文通过对这些问题的文献进行系统回顾和梳理，明晰护士自愿离职成本的构成和计算，将有助于医疗机构面对这一问题并采取适当措施有效解决。

很多学者从不同角度定义了员工离职。行为论认为离职是员工离开组织的行为（Ann Denvir & Frank Mc Mahon，1992），过程论认为离职是员工替换的过程（William H.Pinkovitz&JosephMoskal&Gary Green，1997）。考虑到我国的实际情况，本文采用的离职定义是指在组织领取工资奖金且与组织有劳动关系的个人结束与组织的这种关系的一种行为。[2]离职率计算方法为目前普遍使用的：离职率=当期离职人数/[（期初在职人数+期末在职人数）/2]×100%。按照离职原因可以将离职分为自愿离职和非自愿离职，其中自愿离职主要指的是出于员工个人意愿的主动离职，而非自愿离职则指被企业解雇或被迫离职，包括策略性裁员、因违反厂规厂纪被企业解雇或合同到期等（Pizam和Thomburg，2000）。一项调查显示，自愿离职员工中92%的人在之前岗位上得到的评价是优良以上（Robbins，1999）[3]。护士的离职研究也验证了这一观点：绝大部分自愿离职的护士都是高绩效护士，同时这些离职护士中工作5年以下的占到了87%，年资越高稳定性越好。护士自愿离职呈现出显著的特点：业务优秀，聘用时间较短（朱晓萍等，2010）。

一、文献综述

借鉴Mary&Marina进行企业创新研究系统化文献综述的方法，结合本文的具体研究，我们利用EBSCO数据库中的Academic Search Premier、Business Source Premier和MEDLINE数据库，检索词为“nurse turnover costs”高级检索，检索模式为“查找全部检索词语”，时间为“1990年至2012年”，得到126篇初始样本。经过文献摘要阅读和全文阅读的方式进行筛选，得到40篇和护士离职成本问题相关的文献。中文文献查找中文期刊全文数据库，时间为“1990年到2012年”，期刊来源类别选择“核心期刊”，由于主题选择“离职成本”并含“护士”时查找到文献为零，故主题选择“离职成本”，得到69篇文献。同样经过文献摘要阅读和全文阅读的方式进行筛选，得到护士离职成本文献1篇，离职成本计算可借鉴文献8篇。通过这49篇文献对护士离职成本的研究进展做一分析。

二、研究和发现

对已有研究的分析可知目前对护士离职的研究主要针对两个方面：一是护士离职的前因变量研究，包括社会因素的变量、组织因素的变量和护士个人因素的变量研究；二是护士离职的后果研究，包括对成本的影响、对领导者和其他雇员的影响、应采取的措施等。对护士离职成本的研究较少，且在两个方面存在模糊：一是离职成本包含哪些内容，二是离职成本应如何计算。本文将就这两个方面进行分析，梳理已有研究，明确研究脉络和方向，并在此基础上提出对这两个问题的认识。

（一）护士离职成本因素分析

对离职成本的因素分析是计算的第一步，但是专门针对护士离职成本的因素分析很少。通过已有的护士离职成本研究，并借鉴对企业员工或者经理人员的离职成本分析可以看到目前对离职成本的分类有三种：一是直接将离职成本分为分离成本（由于员工离职组织需要支付给员工的费用，自愿离职的员工该项费用可以忽略不计）、空置成本、替换成本、学习曲线损失（新老员工的绩效差异造成的损失）、培训成本这五类（Bliss&Fitzenz，1997；Pinkovitz，Moskal& Green，1997；Fitzenz，1998；Brown，2000）。二是将离职成本分为有形成本和无形成本两类，但这两类各包括哪些内容不同的学者存在分歧。有学者认为有形成本包括分离成本、空缺成本、替换成本和培训成本，无形成本包括知识技能的流失、生产率的下降、组织效率下降、客户流失、竞争对手增加、品牌信誉下降、产品质量下降、商业机会流失[4]。还有学者认为有形成本包括取得成本、培训开发成本，无形成本包括空位成本、心理影响、效率等[5]。三是将离职成本按时间分为雇佣前成本和雇佣后成本。雇佣前成本主要包括广告和招聘费用、空置成本、雇佣费用。雇佣后成本主要包括帮助员工胜任工作和培训的费用、学习曲线损失、离职前生产率下降损失、终止合同的成本[6]。

在这三种分类方法中，第一种直接将成本分为五部分的方法无法有效进行离职成本的估算（因为间接成本很难通过直接调查得到）；第二种将成本分为有形成本和无形成本的方法，分类虽然更清晰合理，但会计成本中没有有形和无形的分类方法且目前各类的具体内容说法不一，还需要调整；第三种雇佣前和雇佣后的分法以雇佣这个时间点为界限进行的划分，虽然看起来较简单，但在实际运作过程中往往出现界限不明的问题，且在雇佣前和雇佣后成本的具体内容上与之前直接成本、间接成本的差别很小，故沿用之前的直接成本和间接成本分法。

综合之前学者的研究，结合会计学关于成本的分类和护理行业的特点，本文认为护士自愿离职成本应该包括两部分：直接成本和间接成本。直接成本是指和护士离职直接相关造成的成本损失，也就是直接由组织承担的财务支出。由于护士自愿离职时终止合同的成本几乎可以忽略不计，所以直接成本比较简单，仅有两项：护士离职的替换成本（广告成本、招聘成本、入职测试的成本、办理入职所需成本等）和培训成本（包括理论培训和实际操作培训所耗费新老员工的人员费用和物品费用等）等。

间接成本是指由于护士离职间接导致的医院收益损失。综合这部分的具体内容可以将其分为护士离职造成的空置成本（护士离职造成其他护士工作量提高加班的成本、护士缺乏造成病人入住延迟或医疗服务质量下降造成的损失）、之前对员工进行人力资本投资无法取得回报的成本、学习曲线损失成本（新老护士绩效间差异造成病人收治不及时或医疗服务质量下降带来的时间、医疗材料或财务上的损失）、效率成本（护士离职前的低效成本、优秀技术和经验流失的成本、优秀护士频繁离职对其他护士带来士气上的打击和组织凝聚力下降造成的效率损失）。

由以上可知，护士自愿离职成本分为两类：直接成本和间接成本。直接成本包括：替换成本和培训成本。间接成本包括：空置成本、人力资本投资成本、学习曲线损失成本和效率成本。

可以看到，在护士离职成本中，直接成本占总成本比重较少，间接成本占总成本比重更大。根据美国《财富》杂志的研究，员工离职的成本从找新人到顺利上手，仅是替换成本就高达离职员工薪酬的2.7倍，如果离开的是优秀技术人员则代价更高。而替换成本仅仅是直接成本里的一部分，如果将直接成本和间接成本加总，护士离职的成本是惊人的。尤其是间接成本不仅会导致成本提高甚至会影响医疗服务质量，进而影响医院绩效，关系到医院的长远发展，护士自愿离职问题不容小觑。

（二）护士离职成本计算

明确护士离职成本的构成要素是基础，组织更关心的是护士离职成本的数量问题。很多医疗组织希望能够对护士离职成本做出具体数额的考量，但由于医院管理和实践的复杂性，真正进行计算的研究很少。目前的研究主要有三类：

1. 实践调查法。以Cheryl Bland Jones进行NTCCM（Nursing Turnover Cost Calculation Methodology）研究为代表。此研究是该学者从1990年到2004年进行的系列研究。第一个研究是1990年在四家紧急救护医院（four acute care hospitals）进行的。研究方法采用的是半结构化问卷，研究者将离职成本分为直接成本和间接成本，直接成本包括广告和招聘成本、空置成本和雇佣成本。间接成本包括终止合同成本、定位和培训成本以及新护士与老护士相比工作效率下降的成本。通过调查得到相关的数据，加总，得出护士离职成本约与他们月薪相等（年薪的11%）。该研究从实践出发，做了详细调查得出数据。但是它只考虑了可见的成本，没有考虑到不可见的成本。虽然对护士离职成本中间接成本的很多内容并没有全面分析，但是作为早期的护士离职成本量化研究仍然有重要意义[7]。

为了弥补这一不足，研究人员在2004年进一步完善了此研究。该研究是在一家紧急救护医院进行的，研究方法仍然是进行半结构化问卷调查的方法。第二阶段的研究和第一阶段的研究相比有三大进步：首先，通过人力资本理论将护士视为“知识型员工”，从人力资本投资回报的角度来估计他们的离职成本。员工离职成本有很重要的部分是员工将来劳动生产率的提高，也就是由于之前人力资本的投入带来将来的回报。但因为劳动生产率的提高很难测量，所以用工资增长和其他财务回报近似地反映由于员工离职导致组织无法享受到员工生产率提高而带来的损失。其次，研究将之前的直接成本和间接成本转换成了雇佣前成本和雇佣后成本。雇佣前成本与第一阶段的直接成本在类别上没有什么变化只是在具体的内容要素上进行了局部调整，雇佣后成本与间接成本相比增加了一个新内容，就是护士离职前3个月个人及小组的生产率的变化。第三，细化了NTCCM成本和成本类别，对这些新的成本和成本类别采用了新的定义和计算方法，并组织了包括财务专家、经济学家、护理研究者和护士管理者在内的专家组对这个新的成本类别、计算方法和数据元素进行了评估。研究方法仍然是半结构化问卷方法。

第二阶段的研究显示出非常重要的研究结果：护士离职成本中的空置成本（临时护士费用、超时工作费用、空置床位、病人延迟和重新设置人员编制方案等）是离职成本中比重最大的部分，从之前研究的35%上升为现在的75%；而定位和培训成本（

在这期间还有其他学者进行试点的跨文化的研究，一共11个医院样本，2个澳大利亚医院，3个加拿大医院，2个新西兰，4个美国医院参加。但是方法是类似的，将护士离职成本分为直接成本、间接成本，然后通过实地调查分析逐项计算加总，使用的也是半结构化问卷的方法，得出的结论也接近。

2. 从之前结果预估法。实践调查分析虽然相对准确可工作量非常大，显然不可能每年都这样进行。所以Cheryl Bland Jones在NTCCM基础上考虑通过调节系数对每一年的护士离职成本进行估计。随着认识的深入，研究者先后通过两个指标进行调节：消费物价指数和通货膨胀率。

第一个研究是在1992年进行的，是在1990年研究的基础上通过调查所得的数据考虑消费物价指数（CPI）对得到的护士离职成本进行调整，由1988年的CPI指数到1991年CPI指数的变化来分析1991年护士离职成本ix。

第二个研究是在2008年进行的，它以2004年的研究为起点，以2004年得到的护士离职成本数据结合通货膨胀率和地区规模指数进行分析。该研究认为，为了准确估计某一年的护士离职成本，需要在之前调查数据的基础上结合通货膨胀率，而护士离职成本的各个构成要素所对应的通货膨胀率是不同的。与护士离职成本相关的通货膨胀率分为三种，一是整体的通货膨胀率，使用的是国家的国家通货膨胀率；二是医院服务（医院服务、居家和成人日常服务）的通货膨胀率（医院服务指数），该指数在1997年首次公布，用来衡量消费者收到医院、门诊手术中心或其他类似机构提供的劳务所支付的价格指数，该项通货膨胀率更高；三是专业服务（精神科服务、牙科服务、眼科服务、其他医疗科目的服务）的通货膨胀率，该指标可以通过国家注册护士样本调查（the NationalSample Survey of Registered Nurses）得到，它主要用来估计护士劳动力成本的。这样将护士离职成本进行区分，比如广告、雇佣和终止合同成本就是用整体通货膨胀率调整，空置产生的劳动力成本、培训和生产率下降的成本就用专业服务的通货膨胀率调整，而空置产生的病人入住延迟用医院服务的通货膨胀率调整。同时还要考虑到地区规模指数，如按照南方北方的城市指数，或者按照不同人口数量规定的不同类别城市指数，这都是政府公开。[10]

该研究转化方式可总结为CY=∑CiX+{[（CPIiy*Cix）-Cix]*Igy}

注：CY：Y年的成本

Cix：X年的第i类成本，i=1，2，3。（1：广告、雇佣和终止合同成本；2：空置产生的劳动力成本、培训和生产率下降的成本；3：空置产生的病人入住延迟等成本）

CPIiy：Y年的第i类CPI数据

Igy：Y年的地区/城市规模调整指数

3. 量化估计法。专门针对护士的量化研究较少，借鉴员工的离职成本量化分析，有两个研究进行了这方面的工作。一个是张言彩在2007年做的关于员工离职成本的测评模型，她是基于Cascio的模型修正的。Cascio的模型认为员工的离职成本包括4个方面：解约成本、替换成本、培训成本和新员工在达到离职员工相同业绩水平之前产生的效率损失。为了修正这个模型，研究者做了两个工作：一，将成本分为直接成本和间接成本，补充了一些内容；二，增加了新员工离职成本乘子，因为新员工在企业里停留时间相对较短xi。试用期结束后新员工离开的可能性较大，所以要对员工离职总成本进行适当放大。基于这两点考虑，该研究认为总离职成本L=（D+I）（1+f），D：直接成本，I：间接成本，f：新员工离职成本乘子。通过为这些因素赋值，就可以得到离职总成本。[7]

另一个研究是2005年熊勇清进行的。该研究认为，离职成本分为有形成本和无形成本。有形成本包括（1）分离成本=离职面谈成本+相关管理成本+离职费用，（2）空缺成本=加班费用+临时雇员工资-节省的工资（3）替换成本=招聘信息费用+相关管理成本+面试人员的费用（4）培训成本=培训成本总额/招聘人数。在在自愿离职的情况下这四项中前两项数额很小，主要是替换成本和培训成本。无形成本主要采用评估方法，首先要组建专家小组，确定无形成本的要素集，如U=[知识技能的流失，生产率的下降，组织效率下降，客户的流失，竞争对手增加，品牌信誉的下降，产品质量的下降，商业机会流失]，要素等级V=[很重要，重要，比较重要，一般，不重要]。经专家研究讨论，确定各价值因素的权重，如A= （0.1，0.05，0.04，0.2，0.18，0.14，0.04，0.25）。结合得到的矩阵进行归一化处理，再通过各位专家的讨论，最终定出无形资本占总成本的80%。有形成本可以计算得出，总成本=有形成本+无形成本，以此得出总成本。

通过护士离职成本计算的这三个方法，可以得到一个重要结论，护士离职成本可以分为直接成本和间接成本，直接成本是企业直接付出的成本，间接成本是因为护士离职给医疗机构带来的各种损失，而实践调查法和量化计算法虽然方法不同，却殊途同归，得到一致的结论：在护士的离职成本中，直接成本所占的比重较少，约为总成本的15%～20%；间接成本所占的比重较大，约为总成本的80%～85%。

以上三种方法中实践调查法虽然客观准确，却要耗费大量的人力物力和时间，同时有些间接成本很难通过调查得到数值。从之前的研究预估的方法相对简单可行，却需要离职成本的基础数据、大量准确和分类清晰的通货膨胀率数据和地区规模调整数据，这是我国目前无法获得的。第三类量化分析的方法相对简单准确，也有条件获得相关数据，最适合我国实际。因此，结合已有的研究成果和中国的实际情况，本文认为计算护士离职成本的有效方法是：通过详细准确的调查得到直接成本数据，通过已有研究获得的比例范围和组织管理者的建议预估得出间接成本占总离职成本的比例，再通过新员工离职成本乘子调整，就可以得到相对准确的护士离职成本数据，总离职成本L=（D+I）（1+f），D：直接成本，I：间接成本，f：新员工离职成本乘子。

三、总结

为了解决“看病难、看病贵”的医疗卫生体制改革最终需要归于对医务人员的有效管理，“三分治，七分养”护士对医疗服务质量的重要性不容忽视，对护士的管理是新医改重要的组成部分，也是“优质护理示范工程”着力解决的问题。本文对护士离职成本的构成要素和计算方法进行了系统的分类梳理，明确了护士自愿离职成本的主要构成要素和可行的计算方法，提供给今后的研究者参考。

1. 针对护士离职成本构成因素模糊的问题，本文通过文献研究、理论回顾，结合会计学成本的概念和护士行业的特点，提出了护士离职成本分为直接成本和间接成本，直接成本包括替换成本和培训成本，间接成本包括人力资本投资回报的成本、空置成本、学习曲线损失成本和效率成本的观点。

2. 针对护士离职成本计算模糊的问题，本文通过已有的三类研究，实践调查法、估计法和量化分析法进行总结，结合中国实际，通过实践调查和量化分析得到类似结论：直接成本约为总成本的15%-20%，间接成本约为总成本的80%-85%。由于新员工试用期离职率会更高，再通过乘子调节，就可以得到较为准确的护士离职成本。

3. 护士自愿离职成本的具体计算方法为：L=（D+I）（1+f），D：直接成本，I：间接成本，f：新员工离职成本乘子。通过详细调查可以得到护士离职成本直接成本，通过研究得到的比例和专家预估的方式，可以得到间接成本占总成本的比例，然后再根据新员工在试用期是离职率比正常情况下提高的比例，可以预估新员工离职成本乘子，最终可以以较低成本得到较为准确的护士自愿离职成本。得到此成本希望引起医疗机构领导者的关注，采取有效措施解决护士离职率过高的问题。

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