重症急性胆管炎49例治疗体会

资料与方法

2001～2006年共收治重症急性胆管炎病人49例，其中男23例，女26例；年龄22～79岁，60岁以上28例，平均58岁。均以腹痛入院，伴黄疸者45例，体温>39℃24例，体温

治疗方法：本组采用手术治疗46例。其中单纯胆管切开取石、T管引流31例，同时切除胆囊者9例，胆总管空肠Rouxen-Y吻合2例，胆总管切开取石加胆囊造瘘5例。另3例采用保守治疗：大剂量抗生素、全身支持、纠正水-电解质平衡、防止多脏器衰竭发生。对所有伴有休克患者，早期应用大剂量地塞米松，每日30mg，连用3天。

结 果

本组49例患者，死亡7例，病死率14%，其中保守治疗3例中死亡2例，手术治疗46例中死亡5例。术前休克得到缓解者17例，死亡1例，术前休克未纠正者7例。伴有休克患者均应用地塞米松纠正，17例患者得到缓解。

讨 论

重症急性胆管炎的死亡原因：①贻误手术时机：很多患者有反复发热的病史，既往经保守治疗后病情得到缓解，本次又抱有侥幸心理，想通过抗炎等非手术治疗缓解病情，结果导致病情恶化，丧失最佳手术时机。亦有患者既往有胆道手术史（本组13例），病情较为复杂，经治医师因2次或2次以上胆道手术而有所顾虑，错过了手术的时机。也有一部分经保守治疗后病情一度缓解而未及时手术，导致病情再度恶化而丧失手术时机。②术前准备不充分：尽管重症急性胆管炎患者病情急、发展迅速，但仍需进行必要的术前准备。对于出现休克的患者，术前尽可能予以纠正，应用大剂量地塞米松、全身支持及有效的抗生素应用，使休克得到缓解。并非所有重症胆管炎患者一经诊断马上进行手术，积极抗休克、支持治疗等术前准备是手术安全的保证。发病72小时以内急诊手术，其病死率仅为0.3%，我们有时间对休克进行纠正，否则会在术中、术后出现多脏器衰竭死亡。③术中处理不当：对于重症急性胆管炎的患者，其手术处理原则为：解除梗阻，恢复胆道通畅。尽可能将手术做小，减少对患者的打击。在患者条件允许的情况下，取净结石或进行其他操作，否则应待患者恢复后再择期手术。片面地要求一次性彻底清除病灶，会因为手术范围大、时间长、创伤重，患者不能耐受手术而导致死亡。④严重并发症：重症急性胆管炎常常合并急性胰腺炎、胆道出血、胆源性肝脓肿，如不能及时发现处理，也会增加其死亡率。同时，年老体弱、抗感染能力下降也是死亡原因之一。尽管重症急性胆管炎有多种致死原因，但有很多因素是可以避免的。

对于诊断明确的重症急性胆管炎患者，尽管部分经保守治疗病情可以得到缓解，然而绝大部分患者需要经手术治愈，且手术越早效果越好，死亡率越低。早期胆道引流减压是降低本病死亡率的关键，不必要的延误手术时机会增加手术操作困难、粘连及术后并发症的发生。对于保守治疗72小时仍无明显效果者，应采用手术治疗，不能因病情复杂而过分强调术前准备及过多术前检查，而导致病情恶化，丧失最佳手术时机。

本组17例休克前得到控制者，手术死亡仅1例，而未得到控制的8例中死亡4例（50%）。因此术前应用大剂量地塞米松纠正休克是十分必要的。对于手术时机的选择，我们认为重症急性胆管炎的患者如出现高热、腹痛，短期（约48小时）保守治疗无效，应尽早手术，否则待休克及精神症状出现后，手术危险明显增加，死亡率也明显增加。本组未合并休克患者，手术后均痊愈出院。对于已出现休克的患者，应积极抗休克、支持治疗，尽可能在休克得以改善后行手术，这样方可使手术死亡率降到最低。尽管重症急性胆管炎死亡率在逐渐降低，但仍有一部分患者死于该病。必要的术前准备、及时有效的手术及各主要脏器功能的保护，仍是降低该病死亡率的关键。