中小学生其他未成年人医保规则

一、保障范围对象

本办法适用范围和对象为：市开发区，新区以及区街道范围内的学校和托幼机构在册的学生，户籍在上述范围内的其他未成年人。

本办法所称学校和托幼机构，是指经教育行政部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、中小学校、中专校、职校和技校、特殊教育学校等教学教育单位。

二、基本原则

坚持以大病医疗统筹为主，重点补偿住院和门诊大病医疗费用；坚持立足市情，合理确定筹资标准和保障水平；坚持互助共济，财政补助与家庭缴费相结合；坚持以收定支、实现基金收支基本平衡。

三、基金筹集

缴费标准为每人每年70元。其中：城乡低保、特困家庭和重度残疾的中小学生及其他未成年人，财政每人每年补助60元，家庭缴纳10元；其他中小学生和未成年人，财政每人每年补助40元，家庭缴纳30元。

财政补助资金由市和亭湖区、区、市开发区按照5∶25∶15∶1的比例进行分担。

市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险基金纳入城镇居民基本医疗保险基金统一管理。

四、补偿待遇

市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险的补偿实行“住院为主、兼顾门诊，大病为主、分段补偿”。其基本医疗保险年度为当年的9月1日至下年的8月31日。年度内符合药品目录、诊疗项目和服务设施范围的住院以及大病门诊医疗费用，在200000元以下的按比例给予补偿。具体标准为：

300元以下（含300元）的不予补偿；

300元至2000元（含2000元），补偿60%；

2000元至5000元（含5000元），补偿65%；

5000元至10000元（含10000元），补偿70%；

10000元至30000元（含30000元），补偿80%；

30000元至200000元（含200000元），补偿90%。

大病门诊医疗费用是指白血病、再生障碍性贫血、肾功能不全、恶性肿瘤以及器官移植后发生的专项门诊费用。

经批准转外诊人员发生的住院医疗费用，按以上规定的补偿标准的90%予以补偿。外诊医疗费用结报时，凭《市市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险证》、转院证明、结算凭证，住院的还需凭出院小结、费用清单等相关凭证到市医疗保险基金中心结算。

五、补偿范围

（一）可予补偿的医疗费用：

1符合城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的药品费、检查费、化验费、注射费、治疗费、护理费、手术费、麻醉费、抢救费、床位费、化疗费、放射费、吸氧费，以及劳动保障部门补充增加的儿科药品目录、儿科诊疗项目和儿科医疗服务设施范围的费用；

2不可抗拒或避免的意外伤害发生的医疗费用，如跌伤、烫伤、溺水、电击、中毒等抢救治疗费用；

3确因病情需要的器官组织移植、输血、安装人工器官等费用。

（二）不予补偿的医疗费用：

1挂号、自购药品、健（研）字号药品、滋补品、特殊治疗、特殊护理费用，镶牙、义齿、近视眼矫正、整容美容、减肥、增高、保健费用，救护车、家属陪护、取暖、冷气以及自用的设备器械费用等；

2未办理转诊手续自行外出就医、在市区内非定点的医疗机构诊治的医疗费用，以及超出城镇职工基本医疗保险和劳动保障部门补充增加的儿科药品目录、诊疗项目和服务设施范围的医疗费用；

3服毒自杀、自残自伤、酗酒、打架斗殴、犯罪行为等所导致的医疗费用；

4市劳动保障部门规定的其他不予补偿的医疗费用。

六、参保程序

学校和托幼机构、街道办事处和社区居委会是市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险代办单位，负责宣传发动和参保缴费登记、统计等工作，动员鼓励市区中小学生和其他未成年人积极参保。在册学生由学校、托幼机构负责统一登记、造册，于每年7月1日起收取下一保险年度家庭所缴费用，9月30日前将学生参保信息及转账支票送达市医疗保险基金中心。其他未成年人由各街道办事处、社区居委会办理参保、登记手续，于每年7月1日起收取下一保险年度家庭所缴费用，8月31日前由街道劳动保障事务所集中将基本信息及转账支票送达市医疗保险基金中心。新生幼儿由社区居委会及时办理登记缴费手续。

学校、托幼机构和街道劳动保障事务所具体负责《市市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险证》的发放及医疗救助相关手续的办理。

七、就诊规定

（一）患有纳入住院补偿范围门诊特殊病种的参保中小学生和其他未成年人，凭《市市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险证》，在市区基本医疗保险定点医疗机构就诊。

（二）须住院的凭医保定点医疗机构开具的入院通知单和学校、托幼机构或社区居委会出具的身份证明，到市医疗保险基金中心办理住院登记手续。

（三）疑难病例需转外地治疗的，由市区二级以上专科医院或三级综合医院出具转诊证明，并经市医疗保险基金中心批准。

（四）急诊可以在就近医疗机构就医，但住院的须在5个工作日内凭《市市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险证》，学校、托幼机构或社区居委会出具的身份证明到市医疗保险基金中心办理住院登记手续。

八、管理服务

市劳动和社会保障部门负责市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险的政策宣传、组织实施、监督管理工作。参保登记、保费征收、医疗保险证发放、费用结报、管理服务等业务经办工作由市医疗保险基金中心负责。

亭湖区、区政府和市开发区管委会负责组织所属街道办事处、社区居委会以及学校、托幼机构开展中小学生和其他未成年人基本医疗保险政策的宣传，做好辖区内中小学生和其他未成年人参保登记、保费收缴和相关业务管理工作。

市财政部门负责对市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险补助资金、救助资金的预算安排和基金的管理、监督。

市教育部门负责组织、督促相关学校和托幼机构，积极做好中小学生和其他未成年人基本医疗保险相关政策的宣传、动员家长为其子女参保和参保登记、保费收缴工作。

市卫生部门负责对医疗机构的管理，规范医疗保险服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。

市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险工作所涉及的有关单位及其人员采取隐瞒、伪造等手段骗取基金的，由劳动保障部门追回违规金额。情节严重、触犯刑律构成犯罪的，依法追究有关责任人员的刑事责任。