有关洁净技术对手术感染率影响的探讨

摘要：国外近些年来，大量医学实践与研究，对洁净空气环境与手术感染率的关系做出了新的论断。空气净化的措施在手术感染率问题上也有很重要的影响。本文就空气的净化措施对手术感染率的影响进行探讨。

关键词：洁净空气、手术室、感染

正文：国外近些年来，大量医学实践与研究，对洁净空气环境与手术感染率的关系做出了新的论断。本文就空气净化措施对手术感染率的影响问题从以下两个方面进行阐述。

一、空气净化措施在手术感染率影响因素中所处位置

根据美国医院感染控制实践咨询委员会（The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee）1999年所颁发的防止手术部位感染指南（Guideline for Prevention of Surgical Site Infection），依据美国疾病控制与预防中心（CDC）所指导进行的“医院感染控制计划功效研究”（SENIC ― the Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control Project）课题，在国家医院感染监督系统（NNIS ― National Nosocomial Infection Surveillance）大量医疗资讯和统计数据基础上，全面分析了手术部位感染（SSI）的成因与风险并得出结论认为，手术部位感染的风险是个复杂、多变量的综合结果。其中，患者自身的各种因素、术前消毒方式、抗生素的合理应用、医疗技术、医疗规章、用品消毒以及外科手术进行期间的通风等均是影响因素，该指南把影响手术感染率的因素与相应对策分为了三个类别，即：ⅠA、ⅠB及Ⅱ类。

ⅠA类 ― 已被科学设计的试验、临床和流行病学研究所证实并强力推荐应用的条款；

ⅠB类 ― 被一些试验、临床和流行病学研究所支持，并强力推荐应用的条款；

Ⅱ 类 ― 由建议性的临床或流行病学研究，或基本理论原理所支持，推荐应用的条款。

与净化相关的，仅属于Ⅱ类的条款有：

1) 在手术室进行整形外科移植手术时，考虑送入超净的空气（Ultra-clean air）；

2) 限制进入手术室的医务人员的数量，只允许必要的人员进入。

由此可见，空调通风方式方法对手术感染率的影响都处于较低级别。而采用抗生素预防手术感染的5项准则中，4项属于ⅠA类，1项列为ⅠB类，处于影响显著的类别。

特别是针对手术室采用超净通风技术的问题，美国“防止手术部位感染指南”引用了Lidwell.OM等人依据8052例股关节与膝关节置换手术的手术部位感染率（SSI）的医学统计结果，结论如下：

单独采用超净空气（Ultra-clean air alone），SSI由3.4%下降到1.6%；

仅采用抗生素（only AMP）在普通手术室手术，SSI由3.4%下降到0.8%；

既采用抗生素，又采用超净空气，SSI则下降到0.7%。

2004年底新版的日本医疗福祉设备协会标准HEAS-02-2004“医院空调设备的设计管理指南”和德国工程师协会2004年颁发的VDI 2167工程指南“医院的建筑设施工程”都无一例外的引用了Lidwell的上述报告，说明日本、欧洲和美国同样重视这份报告的结论。

日本的HEAS-02-2004，在8.6.5“生物净化手术室的空调环境”这一款解说的最后，用“关于生物洁净手术室有效性的怀疑声音仍然存在”作为结束语，说明过分强调手术室空气环境对降低SSI的影响依据不充分。

德国的VDI 2167，在“卫生等级”一节中指出：“到目前为止还没有得到可清楚证明空气中细菌的浓度和外科伤口感染之间关系的可靠临床研究。通风和空调系统对于防止感染起到的作用是有限的，其它的污染途径及其防御措施更为重要。”

可见，世界科技先进国家近年来对洁净技术应用于手术室的效果评价，与中国现行标准GB 50333-2002所反映的观念出入较大。该标准的思维逻辑，显然是充分肯定洁净空调对SSI的效果。

二、关于手术室空气净化的最新国际动向

2008年夏，公布了历经6年研究通过4次公开评议而形成的由美国国家标准学会（ANSI American National Standards Institute）牵头等多个权威学会认可的最新“医疗设施通风标准”（Ventilation of Health Care Facilities），标准号为ANSI/ASHRAE/ASHE Standard 170 - 2008。ANSI/ASHRAE/ASHE 170-2008标准（以下简称“170标准”）是美国医务界和暖通空调界，历经多年的研究、商讨所取得的对医疗设施的通风措施的统一认识，值得我们借鉴。

美国170 - 2008标准在定义中，将手术分为了A、B、C三个级别。

A级手术：无需术前在某处、局部或区域使用镇定剂进行预麻醉的小型手术，不包括静脉、脊椎和硬脑膜等属于B级或C级的手术。

B级手术：需要口服、注射或静脉的镇定剂，或患者处于镇痛或游离药物之下的小型或大型手术。

C级手术：需要全身或区域封闭麻醉，或使用生命功能支持设备的大型手术。

上述手术分级是针对全部手术而言的，涵盖了各类手术。

从对通风与净化的要求来看，B级与C级手术室是一致的，具体要求如表1所列。表1给出了对各类用房通风系统空气过滤的最低效率要求。

表1中所提到的最低效率报告值MERV 14，相当于欧洲过滤器标准分类的F8，相当于美国标准比色效率法90%-95%（ANSI/ASHRAE 52.1-1992），相当于中国一般通风用空气过滤器标准（GB/T 14259-93）的中高效过滤器，或大气计数效率法JG/T 22-1999的第Ⅳ挡（≥1μ数效率，70%-99%）的上半部。也就是说美国医院B、C级手术室的最低空气净化要求，所能达到的洁净级别约相当于ISO 8级或原美国联邦标准10万级。

MERV 13相当于欧洲标准的F7，或相当于中国标准高中效挡的下半部，即MERV 13的大气尘计数效率约处于≥1μ、70%-85%范围。而美国新标准规定A级手术室的末级过滤器为MERV 13，那么手术室的洁净级别约为ISO 9级，相当于美国联邦标准的100万级。ANSI/ASHRAE/ASHE 170-2008较以往的任何美国标准，在手术室空气净化要求上大幅度降低，做出了相当重大的修订。

表1中空气净化级别最高、唯一要求末级过滤器采用MERV 17，即HEPA过滤器的是“保护环境室”（PE ― Protective Environment Rooms），关于“保护环境室”在ANSI/ASHRAE/ASHE 170-2008中，给出了明确的定义与要求。

在此前近些年的美国相关标准或指南，都把手术室分为两类，一类是整形外科、骨髓移植、器官移植手术的生物洁净手术室，按照2003年ASHRAE的规定，要求送风系统采用三级过滤，末级过滤器采用高效空气过滤器HEPA（与MERV 17相当）；另一类是普通手术室，要求送风系统采用两级过滤，末级过滤器为DOP效率90%的空气过滤器（约相当于MERV 15，或美国比色效率法95%，处于中国过滤器标准分类的Ⅳ级与Ⅴ级，即高中效与亚高效过滤效率之间）。

而2008年颁发的ANSI/ASHRAE/ASHE，则进一步把对末级过滤器的要求，从高效空气过滤器（MERV 17）降低为高中效空气过滤器（MERV 14）。

从表1所列数值可以清楚地看到，美国国家标准学会领衔颁发的“医疗设施通风标准”170-2008是近些年来，美国医疗卫生系统与暖通空调净化学术界深入研究、反复探讨所取得在手术室净化标准方面的重大进展。也就是说，美国与手术室通风要求相关的各个专业终于一致认同，以往有关手术室通风的净化措施要求过高，应以新标准予以从新规范。

综上所述，中国原有手术室几乎没有正规的空调净化措施，与国外有较大差距，现在适应经济与科技的发展进行必要的改造、改建完全有必要，但如何恰如其分的进行此项工作值得探讨。

作为暖通空调设计、研究人员，应将我们了解到的国内外方方面面的动向、新的研究成果、新的标准及时与业主进行沟通，协助业主做出正确的决策。如有机会参与相关行业涉及技术参数、设计条件的研究课题，我们也应积极投入，配合相关行业在制定规范、标准方面，贡献自己的一份力量。