国外医改如何做

最近，媒体上关于中国医疗体制改革模式的争论十分热烈。有报道说，即将出台的新医改方案可能是“英国的躯体、德国的四肢、美国的脑袋”，是英德美模式的混合体。那么，美英德三国的医疗体制各有什么优缺点呢？

美国：市场主导 费用过高

就医疗体制而言，美国是发达国家阵营中的“另类”，它是发达国家中唯一没有提供某种程度的全民医疗保险的国家。和经济制度一样，美国医疗体制也是以高度市场化为主要特征，最突出的问题就是费用过高。

从整体看，美国医疗体制以私营为主，医疗消费以个人为主。例如，医院以私立医院、私人诊所为主要形式，医生以家庭医生为主，病人不管出现何种病症，首先需要到自己的家庭医生那儿看病，再由家庭医生决定是否转到专科医生那里。大多数65岁以下的美国人，依靠的是私人医疗保险，这其中包括团险――公司为员工集体购买的保险，参加家庭保险，或是直接购买个人医疗保险。

美国联邦政府在整个医疗体制中的作用只是提供部分医疗保障机制和资金，以公立形式为老年、病残、穷困和失业人口提供医疗保障，另外也以立法和管理的形式，规范高度市场化的医疗体制。

费用高已成社会难题

医疗费用过高已经成为美国社会的一大难题，国民的医疗开支不论是绝对值还是占国内生产总值的比例都居各国之首。由此造成美国的医疗保险费用也贵得令人咋舌，最便宜的医疗保险每人每个月至少也要花费大约200美元。比较好一点的保险计划每年动辄上万。正常情况下，高额的保险开支主要由雇主支付，雇员本人也要担负比较少的一部分费用。表面看上去，这是公司的一项优厚福利，但羊毛最终出在羊身上,医疗保险费用上涨快，成为近年来美国雇员工资停滞不前的主要原因之一。

而且，巨额的医疗保险开支，也成为压在美国企业身上的一座大山。那些排名靠前的大型公司，有半数以上的CEO会提到他们的苦恼是给员工买保险。比如在通用汽车公司，每生产一辆汽车，就得付出1500美元的员工医疗费用，这从一定程度上削弱了美国企业的竞争力。

上述这些雇主和政府的保险计划大约能覆盖约2.5亿的美国人，但还有几千万人不在其列，比如那些小公司的雇员和自由职业者，一些公司和政府部门的合同或临时工,享受不到正常雇员的保险福利。这一部分人中大多数买不起昂贵的保险，有的买了非常便宜的保险，等到生病时发现根本不顶用。

在医疗保险为前提的就医体系下，就诊后的医疗费用由医疗保险组织向医疗服务机构支付。在这一过程中，医疗费用的支付方式以及对医疗服务的管理极大程度上左右着医疗体系的效率。由于缺乏统一协调管理，这种体制造成了极大的资源浪费和严重的公平缺失。

管理式医疗开始兴起

为了减少和解决这些问题，美国从上世纪70年代开始兴起管理式医疗，由医疗保险组织为病人指定医生和医院。病人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受优惠。医疗保险组织将对医生的行医过程进行复查，医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险组织的批准。同时，每个病人每次看病的费用设有上限，病人获得的额外服务将从有限的额度中扣除。

美国普林斯顿大学公共政策专家莱因哈特认为，在美国缺乏统一的全国性医疗计划的情况下，管理式医疗也许是使全体国民都看得起病、都能获得优质服务的最大希望。

由于关系到每个人的切身利益，医疗改革也是美国社会生活中的关键词，尤其每次联邦选举，医疗保险改革都是讨论最为激烈的议题之一，两党都大张旗鼓地提出某种方案，但随之就会招来各方面的反对，胎死腹中。一方面是世界上最先进的医学技术和最昂贵的医疗费用，一方面是数千万看不起病的穷人，美国医疗体系面临着提高效率、缩小贫富鸿沟等一系列的问题。(张忠霞)

英国：政府主导 看病免费

英国国家医疗服务体系（NHS）建立于1948年，经历半个多世纪的发展与完善，已经成为英国福利制度中的一项特色工程。

英国国家医疗服务体系，旨在为英国的全体国民提供免费医疗服务。在英国，不论是亿万富翁还是身无分文的流浪者，只要有需要医疗支持的，都能得到相关服务。在整个国家医疗服务体系中，卫生部是最高决策和管理部门，负责统筹规划英国的整体医疗发展蓝图，负责医疗服务战略制定和管理。

体系完善

国家医疗服务体系由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构组成。这些医疗机构是英国医疗体系的基本组成单位，常被称为联合体。在英国，大多数城市和大型市镇都有自己的医院联合体。这些医疗单位能够提供国民日常所需的医疗服务，能够满足大多数患者的需要。有些联合体医院还起到了专科会诊中心的作用，也有一些联合体医院是大学的附属医院，承担医护人员的培训工作。联合体通过健康中心和门诊部提供服务，有时还会到患者家中进行诊疗。这些预约和治疗都是免费的。

英国国家医疗服务体系覆盖面非常广泛，集医学科研、食品安全、全民医疗保健、儿童保护以及对老年和残障人群的关怀为一体。支持国家医疗服务体系的资金82%由政府财政拨款，12.2%出自国民保险税，其余部分来自社会及慈善机构的捐款和少量的非免费医疗收入。

英国实行的是医药分离制，除牙科收取少量治疗费外，国家医疗服务体系下的医院门诊基本上不收费，约85%的处方药免费。儿童、孕妇、一年期的哺乳妇女、60岁以上的老人、低收入者和欠发达农村地区人群一律享受免费医疗。

国家医疗服务体系大致可分三级。第一级：基本护理机构。是国家医疗服务体系的最大组成部分，约占其总预算的75%。基本护理机构是包括医疗保健和社会关怀在内的综合服务机构。一般常见病患者就医必须先到基本护理机构看医生，然后根据病情的需要转到相应的上一级医院治疗。第二级：地区医院。地区医院通常就是这个地区的医疗中心，而地区医院有的是好几家，由同一套管理层管理。地区医院接待医治从第一级机构转诊来的患者。第三级：教学医院。教学医院以紧急救治和重大疑难病医院为主。一级医疗机构在转诊的时候，如果认定病情复杂可以直接转给三级，而二级医疗机构也可以转诊给三级。

问题不少

英国国家医疗服务体系虽然被世界卫生组织认为是欧洲最大的公费医疗机构和世界最好的医疗服务体系之一，但还是存在一些问题，主要表现在：

一、转诊看病等待时间长。不少患者为了及时得到治疗只好选择私立医院，近13% 的公民购买个人医疗保险。

二、非正常开支过高。近年来，向国家医疗服务体系提出各类医疗事故索赔的案件不断增加，2003年理赔金额高达40多亿英镑，且以每年12.5%的速度增加。

三、医疗改革方向问题受到质疑。2003年11月，议会通过了颇具争议的“基础医院法案”。根据该法案，对基础医院的管理监督权下放到由选举产生的各社区代表委员会，基础医院可向私营者融资、保留公积金、出售包括土地在内的财产、投资、借贷以及高薪引进优秀医护人员。人们担心“基础医院法案”会使存在半个多世纪的国家医疗服务体系制度缩水甚至最终私有化。 (葛秋芳)

德国：社会共济 效率不高

德国是世界上最早实施社会保障制度的国家，拥有相对发达和完善的医疗保险体系。但是由于德国经济近些年来发展缓慢以及人口老龄化问题日益严重，德国的医疗保险体制也暴露出很多弊端。

医保体制发达完善

德国现行医疗保险体制以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅两大系统组成。根据法律规定，收入在一定界线以下的人有强制性义务，在250个法定医疗保险公司中选择一家参加保险；而收入超过该标准的人可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。

德国法定医疗保险体系的中心原则是团结互助、社会共济。参加法定医疗保险者保险费由雇员和雇主各付一半，按照一定百分比从工资中扣除。缴费基数设有封顶线和保底线，即超过封顶线的部分不再征缴，工资收入在保底线以下的可免除缴费义务。儿童原则上跟随父母名下，不需要缴纳保险金。政府每年根据情况对封顶线和保底线的标准进行调整。保险费取决于投保人的经济收入，收入多者多缴，少者少缴，无收入者不缴，但投保人享受的医疗服务没有不同。

德国法定医疗保险服务的范围、覆盖的项目和内容非常广泛。法定医疗保险提供的服务主要包括：各种预防保健服务、各种医疗服务、各种药品及辅助用品费用、各种康复等等。保险公司还承担疗养的全部或部分费用，支付最长78周的病休补贴，以及就医部分交通费用等。

弊端暴露改革不易

德国的医疗保险体制曾经被德国人引以为骄傲，并为许多国家所效仿。但这套行之有效的保险体制发展到现在却漏洞百出，其中最大的问题是过分追求团结互助的宗旨，健康保险如同吃大锅饭，投保人、医院、药房、保险公司任何一方都没有降低医疗费用的意识，结果是医疗费用年年增长，保险费率也年年增加。收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度，法定医疗保险公司赤字严重。

施罗德政府从2004年开始实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱――法定医疗保险制度进行大规模革新。医改的原则是在继续坚持团结互助、社会共济的基础之上，增强国民对医疗健康的“自我责任”：一方面鼓励投保人积极参与疾病预防和及早诊治计划，另一方面要求投保人个人承担部分医疗费用。

默克尔大联合政府成立以来，执政的联盟党和社民党就深化医疗卫生体制改革举行了多次谈判。今年7月3日，两党终于就改革框架达成协议，出台了长达54页的《医疗改革要点》。德国联邦卫生部根据《医疗改革要点》起草了医疗改革的法律草案。大联合政府原本希望能在今年9月底通过该法律草案，并从2007年1月起执行。但是由于执政两党在如何贯彻《医疗改革要点》的具体措施上也还存在分歧，因此医疗改革法律草案的表决被迫推迟3个月。执政两党能否在3个月内就改革的细节问题达成一致，现在还很难说。 (聂立涛)

(9月28日《参考消息》，作者均为该报驻外记者。标题有改动)