阑尾炎手术切口感染因素及预防措施

【摘要】 目的 探讨阑尾炎切除术后切口感染的相关因素及预防切口感染的措施。方法 对376例急性阑尾炎手术患者采取综合性预防措施,包括围手术期应用抗生素、注意手术操作技巧、切口保护及局部应用甲硝唑液冲洗等,观察切口感染发生率。结果 共有16例发生切口感染,感染率为4.3%。其中单纯性阑尾炎139例无1例发生切口感染;化脓性及坏疽性阑尾炎185例,有3例出现切口轻度红肿,经对症处理后Ⅰ期愈合;阑尾穿孔并腹膜炎52例患者发生切口感染13例,经对症治疗后Ⅱ期愈合5例,Ⅲ期愈合8例。与切口感染的相关因素主要有阑尾炎病程与病理类型、切口选择与切口保护、手术时间、局部用药与留置引流等。结论 病程长、手术时间久、炎症较重的阑尾炎病例切口感染率较高,围手术期应用抗生素、手术技巧娴熟、采取切口保护可以降低切口感染率。

【关键词】 急性阑尾炎;切口感染;预防

急性阑尾炎是普外科常见病、多发病,手术切除是治疗急性阑尾炎最有效方法。但术后切口感染是急性阑尾炎术后最常见的并发症,有文献[1]报道未穿孔阑尾切除术后切口感染的发生率为10%,穿孔组术后切口感染率可高达20%以上。因此如何降低阑尾手术切口感染率,提高切口Ⅰ期愈合率是普外科医师一直关注的问题。我院外科2006年1月至2009年6月收治急性阑尾炎386例,其中376例行手术治疗,由于笔者采取了综合预防感染措施,使切口感染率减少至4.3%(16/376),取得了满意的预防效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组手术治疗376例急性阑尾炎,男219例,女157例;年龄10～56岁,平均(26.5±3.5)岁。全部病例均符合文献[2]诊断标准,并经病理证实,其中单纯性阑尾炎139例(37.0%),化脓性阑尾炎110例(29.3%),坏疽性阑尾炎75例(19.9%),穿孔性并腹膜炎52例(13.8%)。

1.2 方法 本组294例(78.2%)切口位置常规选择麦氏切口,以压痛最明显处为中心,便于显露及操作;异位阑尾炎及腹膜炎术前无法确诊或考虑手术难度较大的82例(21.8%)采用右下腹经腹直肌探查切口。切开腹膜前备好吸引器,切开腹膜时抬起两侧,有脓液病例立即吸净脓液,避免脓液外溢造成污染。切开腹膜后时把腹膜外翻固定于皮下组织。术中注意无菌操作,腹壁切口上出血点均用盐水纱垫压迫或电凝止血,尽量不予丝线结扎。阑尾按常规切除处理,脓液较多时以0.5%甲硝唑液反复冲洗腹腔并吸净,如需引流,引流管均另打孔引出。腹腔内手术操作完毕后,更换手套及器械,用2- 0 肠线连续缝合腹膜,并用0.5%甲硝唑液冲洗切口,用纱布擦干后以2-0可吸收线逐层缝合组织,皮下脂肪层除肥厚者外,一般均不缝合,最后用丝线缝合皮肤。术前1 h及术后3~5 d应用甲硝唑和头孢类抗生素。

1.3 切口感染评定 参照文献[3]标准判断,甲级:切口愈合优良,无不良反应,为Ⅰ期愈合;乙级:愈合处有炎症反应,如红肿、硬结、血肿,积液多,但未化脓;丙级:切口化脓需要作切开引流等处理。在本组数据处理中,乙级、丙级愈合被定性为切口感染。

2 结果

本组共有16例发生切口感染,感染率为4.3%。其中单纯性阑尾炎139例无1例发生切口感染;化脓性及坏疽性阑尾炎185例,有3例出现切口轻度红肿,经对症处理后Ⅰ期愈合;阑尾穿孔并腹膜炎52例患者发生切口感染13例,经对症治疗后Ⅱ期愈合5例,Ⅲ期愈合8例。阑尾穿孔并腹膜炎患者发生切口感染率明显高于化脓性和坏疽性阑尾炎(χ.2=31.6245,P=0.000)。本组患者均痊愈出院,平均住院时间(10.5±2.5)d。

本组患者与切口感染的相关因素主要有阑尾炎病程与病理类型、切口选择与切口保护、手术时间、局部用药与留置引流等。见表1。

表1

376例阑尾炎术后切口感染因素(例,%)

因素手术人数切口感染数χ.2P值

病程

>24 h83(22.1)12(14.5)24.09370.000

B切口选择麦氏切口294(78.2)2(0.7)

探查切口82(21.8)14(17.1)38.36220.000

手术时间

>1 h120(31.9)13(10.8)16.42230.000

切口保护是321(85.4)2(0.6)

否55(14.6)14(25.5)65.09810.000

局部用药是315(83.8)3(0.9)

否61(16.2)13(21.3)47.11340.000

留置引流是66(17.6)12(18.2)

否310(82.4)4(1.3)34.07410.000

3 讨论

3.1 切口感染相关因素分析 (1)病程与病理类型。阑尾

作者单位:530021广西壮族自治区人民医院一分院外科

炎发病后若得不到及时诊治,往往随病程的延长,阑尾的病理变化越重。坏疽性阑尾炎一经穿孔,腹腔污染严重,进入机体的细菌较多,再加上手术创伤,机体免疫功能下降,易致切口感染率增加。所以在临床遇到阑尾炎患者,尽可能做到早期诊断,及时手术是防止阑尾炎穿孔,降低切口感染率的关键;(2)手术时间。如果手术操作的时间较长,空气中细菌以及切口附近皮肤毛囊内的细菌随排汗而污染切口机会就会明显增加,同时长时间牵拉切口可使局部组织缺氧,从而降低了局部组织抵抗力,加大了切口感染的机会。因此在手术过程中要力求手术干净利落,尽量缩短操作时间。手术切口大小要适中,过大容易增加暴露感染的机会;过小,增加了手术难度,延长了手术时间,切口感染机会就会增加[4]。所以手术切口适中,加上熟练的手术技术是缩短手术时间的主要措施,也是降低切口感染率的有效手段;(3)切口选择与切口保护。本文结果显示,选择探查切口和未采取切口保护措施,切口感染率明显高于麦氏切口和采取切口保护者(P

3.2 切口感染的预防措施 (1)围手术期应用抗生素。许多研究[1-6]表明,围手术期应用抗生素可明显降低切口感染率,尤其是化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎及阑尾穿孔并腹膜炎者应用抗生素是必须的。由于阑尾炎病情较急和病程较短,围手术期应用抗生素一般是经验用药,不必等待细菌培养药敏结果。我院是术前1 h应用甲硝唑和头孢类抗生素,术后连用3~5 d;(2)注意手术操作技巧。强调规范操作,切口大小要适当,避免拉钩牵拉腹壁软组织损伤;分离要仔细,止血要彻底,防止皮下及肌层血肿形成;术中尽量做到“手不碰阑尾,阑尾不碰切口”;缝合用细针细线,腹膜可用2-0可吸收线连续缝合。手术技巧娴熟,手术操作时间应尽量少于45 min,以减少切口感染机会;(3)贯彻“有菌”观念。一般情况下,腹部外科手术要贯彻无菌观念,但阑尾炎手术,术中的阑尾是有菌的,是术后切口感染的感染源,故阑尾手术从始至终要贯彻“有菌”观念,针对性地做好防护措施。笔者体会到一是做好切口保护。切口保护有两种方法,一种是应用皮肤黏膜;另一种是采取腹膜外翻与布巾固定,即是将切开的腹膜边缘提出切口向外翻转缝合或钳夹在布巾上,使腹膜外侧面包裹切口的各层组织。要注意布巾的固定边缘要紧贴皮下,避免过深造成有菌渗液沿布巾渗透至皮下组织造成污染。二是局部应用甲硝唑液冲洗。文献[7]指出,以倍增时间为8 min的单个细菌植入腹腔内,24 h后的细菌数可达2144个,远远超过机体所能动员的清除能力。显然,术中冲洗腹腔及冲洗切口极为重要,尤其是阑尾穿孔引起的局限性或弥漫性腹膜炎。药敏试验证明,甲硝唑对所有的致病厌氧菌均有明显的抑制作用,是一个抗菌谱广、具有强烈的抗厌氧菌性、穿透性好、毒性低、副作用少、价格便宜的药物,是目前预防和治疗厌氧菌感染的首选药物[8]。笔者对腹腔脓液较多者,先吸净脓液,待阑尾切除后用0.5%甲硝唑液反复冲洗腹腔,并于原切口外下方另戳孔置硅胶引流管行腹腔引流。注意关腹时,重新铺巾,更换手套和器械,用0.5%甲硝唑注射液100 ml冲洗切口,并浸泡2~3 min,用纱布擦干后逐层缝合腹壁。

参 考 文 献

[1] 华振敏.化脓性阑尾炎128例术后伤口感染的预防与处理.中国实用医药,2007,2(6):82-83.

[2] 夏穗生. 现代腹部外科学.湖北科学出版社,2007:331-337.

[3] 吴在德.外科学.人民卫生出版社,2003:143.

[4] 张留柱,王业辉.阑尾炎手术切口感染的预防.新医学导刊,2009,8(4):73.

[5] 岳文光,陈玲.降低阑尾手术切口感染的体会.中国医药指南,2009,7(5):80-81.

[6] 贺亮,田伟军,王鹏志.术前应用抗生素对急性阑尾炎术后伤口感染的影响.中国中两医结合外科杂志,2009,15(3):217-219.

[7] Miehalopoulos A,Sparos L.Post-operative wound infections.Nurs Stand,2003,17(44):53-56.

[8] 丁水平,曾日明.甲硝唑液局部应用预防阑尾炎手术切口感染的临床观察.中国现代医生,2008,46(31):158-159.